王晓燕教授运用气机升降理论治疗失眠的临床经验

程燕 王晓燕

【摘要】气机的基本形式为“升-出-降-入”，“升降出入， 无器不有”升降出入是气的运动的主要形式。自然界万物的变化归结于气机升降变化的影响。失眠的出现是气的生成及气机升降过程中，出现气虚、气陷、气逆、气郁等状态，出现了元阳不足龙火浮越、中土失运阳明燥热内扰、肝气不升甲胆不降、出现了各种“热”，扰乱心神，元神被扰，出现失眠不寐。

【关键词】不寐；气机升降；王晓燕

中图分类号：R226 文献标识码：A 文章标号：2096-5249（2021）02-0201-02

西安市中医医院王晓燕教授是陕西省名中医，也是西安市首届名中医，从事中医临床30余年。临床中法崇仲景六经辨证，大胆灵活应用伤寒经方时方，临床疗效显著，尤以失眠、郁病、重症肌无力等见长，获得业内、患者及家属的一致好评。笔者有幸师从王晓燕教授，收益良多，兹将王晓燕教授运用气机升降理论治疗失眠的临床经验整理总结如下。

1 气的重要作用

古代医学的产生发展过程中，认为“气”是宇宙间万事万物形成的根本，“气”在人的生命活动中具有重要作用。古代唯物主义认为“气”是最原始的物，是构成宇宙万物最小的单位。中医理论是建立在“气–元论”哲学思想之上的，其中历代经典《黄帝内经·素问·宝命全形论》有云：“人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰”，《难经·八难》曰：“气者，人之根本也”，“通天下一气耳”（《庄子·知北游》），天地万物都是由气构成，人体也不例外，故人体的生长壮老已，皆本于气之盛衰[ 1 ]。

气是生命的本质，是不断运动着的极精微强活力的物质，是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质。气是形成宇宙万物的本原，充斥于整个宇宙时空而无处不在。

2 气机升降理论的源流

气的根本属性是运动，气运行不止，时刻在不断地运动变化中，自然界里一切的运动变化都是气运行化生的结果。气的运动变化简称气化。

气化的内在机制和枢纽机关为气机，气机的基本形式为“升降出入“，“升入出降，无器不在”[ 2 ]。“出入息，神机化灭；升降废，气立孤危”，自然界万物的变化归结于气机升降变化的影响，《素问·天元纪大论》云：“在天为气，在地成形，形气相感而化生万物矣”。气机升降理论是中医理论体系的重要组成部分，在脏腑生理病机转归、临床辩证、用药选方上有着重要意义。

3 气机升降与失眠

3.1 关于失眠

失眠隶属于中医“不寐”“目不瞑”“不得卧”，《说文解字·？部》：“寐，卧也”。段玉裁注：“俗所谓睡着也[3]”，主要表现为入睡困难、夜卧不安，早醒易醒、多梦烦躁、彻夜不眠等。长时间失眠往往影响患者的情绪和工作学习，以及身心健康，加重高血压、冠心病、糖尿病等疾病的发病风险。老师临证中运用气机升降理论治疗失眠，疗法简单高效，值得推广。

3.2 从气机升降理论理解失眠的病因病机

从人身的整体观出发，人体脏腑气机升降有序，如环往复，气的运行周流畅通是身体以及天地万物的最佳状态。《医理真传·卷四·切脉约言篇》曰：“未明得千万病形，都是这一个气字之盛衰为之。”《医理真传·卷一·论气血盛衰篇》曰：“气有余便是火”。王晓燕教授理解失眠的出现是气的生成及气机升降过程中，出现气虚、氣陷、气逆、气郁等状态，元阳不足龙火浮越、中土失运阳明燥热内扰、肝气不升甲胆不降、出现了各种“热”，扰乱心神，元神被扰，继而失眠不寐。

3.3 临床中王晓燕老师以气机运动升降失常为病机认识，有以下分型。

3.3.1 健脾和胃，升清降浊：升降散加减

验案举例：秦某，男，63岁。2020年7月14日就诊，症见：眠差多梦，入睡困难，胃脘胀满，嗳腐吞酸，甚则坐卧不宁，彻夜不眠，心烦口干，大便干结，2～3日一行，小便炽热，舌淡胖，苔中后根黄腻少津，双关沉弦略数。辨证中焦湿阻、气滞火郁；治法：健脾和胃，升清降浊，行气解郁。方用升降散散加减，方药：僵蚕20？g、蝉蜕15？g、姜黄15？g、酒大黄6？g、生黄芪30？g、茯苓45？g、白术30？g、半夏30？g、泽泻20？g、莱菔子20？g、炙甘草30？g、大枣20？g、生姜30？g，每日1剂，早晚分服，共7剂。复诊失眠多梦改善，心烦口干减轻，大便黄软每日1次。

按：《四圣心源》：“脾土不升则清阳下陷，胃土不降则浊阴上犯”，彭子益讲：中气如轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵。王晓燕教授临床实践中始终强调治病必求于本，先天之本为先天肾元之气，是釜底火，肾水温煦上腾，则生成后天脾胃之本，亦釜中火，先后天之气后天脾胃功能健运，火生土，无土不成世界。黄元御中土斡旋理论实际上就是脾胃升降，脾土升，胃土降，体现了“脾土中轴之气”是人体阴阳升降之枢纽[4]，以“中焦土气斡旋，左路木火升发，右路金水敛降”为主要内容，以调理中气（脾胃）为中心，通调气机周流[5]、脾气上升、胃气下降的枢纽功能发挥正常，则脾升胃降，同时太阴脾土升则肝木升；阳明胃降则肺降；肝升则胆降。方中僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使，僵蚕味辛苦气薄，轻浮而升阳中之阳，能散逆浊结滞之痰，辟一切怫郁之邪气，蝉蜕轻清升阳，姜黄气味辛苦，行气散郁，大黄味苦，能泻火补虚，加黄芪作用中焦，健脾益气，茯苓、泽泻祛湿降浊，半夏开散中焦胶黏之地，莱菔子、厚朴宽中降气解郁，全方脾胃的升降轴转功能恢复，气机上下出入协调，则不治失眠、失眠自治。

3.3.2 温寒水，潜浮阳，调寒热：乌梅丸合潜阳封髓丹化裁

验案举例：吴某，女，77岁，以“眠差疲乏20余年”为主诉。症见：入睡困难，早醒，伴多梦易醒，凌晨1～3时醒，醒后难以入睡，怕冷腿凉，口干心烦，牙痛头昏，纳呆，大便干结，2日1行，舌淡胖苔中后根薄腻，右关软，左关濡，双尺沉，双尺浮。诊断：不寐病，肝郁相火不降，脾寒浊阴上逆。

治法：温寒水，潜浮阳，调寒热。方选乌梅丸合潜阳封髓丹化裁。

组方：乌梅23？g，附子9？g（同煎），当归20？g，桂枝20？g，干姜10？g，砂仁10？g，黄柏10？g，黄连10？g，花椒10？ g，细辛10？g，人参10？g，吴茱萸6？g，生龙骨15？g（先煎），生牡蛎15？g（先煎），茯苓20？g，泽泻20？g，大枣20？g，炙甘草30？g。水煎取汁400？ml，每日1剂，早晚分服，共7剂。用药后入睡时间缩短，多梦易醒明显减少，无腿凉口干、牙痛头昏等。

按：乌梅丸首次见于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》，乃厥阴病主方[6]，广泛用于治疗寒热错杂、失眠头晕等多种疾病。经文有“蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利”[7]。《黄帝内经·素问·阴阳离合论》云：“是故三阴之离合也，开太阴，阖厥阴，少阴为枢。”意为厥阴风木为阖，太阴湿土为开、少阴君火为枢，阐述了三阴三阳的相互转换，周流不息的运动规律，午夜子丑之时为万物收敛、潜伏及阳气生发萌动之时，厥阴风木乃阴阳二气顺接之时，由阴入阳之时，厥阴风木生发之时[8]。《伤寒论》有云：“厥阴病欲解时，从丑至卯上”，凡临床上见于后半夜加重的病症都可以从厥阴论治。患者凌晨2时左右易醒难以入睡，发病丑时，伴其他证寒热错杂之证。潜阳封髓丹，可引火归元，益土伏火，肉桂亦可引火归元，龙骨牡蛎潜阳敛降，诸药合用，龙火潜降，诸症缓解。该患者早醒、怕冷腿凉，兼见牙痛、口干等热象，症状寒热错杂，右关软，左关濡软，双尺沉实，双尺浮。属下焦水寒于下，肾水不能升达温阳于上，见怕冷腿凉，肝木生发无力继而水寒风动，见头晕，水寒龙火浮游出于上，为虚火上扰，相火不能敛降潜藏，见牙痛口干，虚实夹杂，故予乌梅丸寒温并用，温寒水，潜浮阳。乌梅丸以乌梅为君，蜀椒、细辛、黄连、黄柏为臣，附子、干姜、桂枝、人参、当归为佐，水煎取汁400？ml，每日1剂，早晚分服，共7剂。”全方温阳而不化火，祛邪而不伤正，酸甘化阳暖中焦脾土，温水达木，温寒水以升下陷之肝木，封髓潜阳敛降虚火，下达续养肾水，中土斡旋，升中有降，降中有升，气机周流，生生不息。

3.3.3 理气疏肝，益气安神：柴胡疏肝散加减

验案举例：患者王某，女，51岁，反复失眠20余年，20年前因与家人生气后出现失眠多梦，心慌烦躁，不欲饮食，自服逍遥散可缓解，近20年病情逐渐加重。近1年失眠加重，甚则彻夜不眠，性情忧郁，多思多愁，易怒易哭，烦躁汗出，不思饮食，心中恐惧不安，口苦咽干，胸胁闷胀，得矢气则减，大便2～3日一行，舌暗红，舌底赤红，苔光白无苔，脉双关弦细，双尺沉弦，双寸不及。

诊断为不寐，证属肝郁气滞，肝肾不足。治疗原则为理气疏肝，养血安神。方选柴胡疏肝散加减，组方：醋柴胡20？g、醋郁金30？g、木香10？g，枳实20？g，香附15？g、当归15？g、赤芍15？g、厚朴20？g，茯苓15？g、生黄芪30？g、熟地30？g，酸枣仁20？g、枸杞20？g，夜交藤30？g、栀子15？g，炙甘草30？g，每日1剂，服用7剂。复诊时诉情绪渐佳，胁肋胀痛减轻，时有太息，前方加吴茱萸10？g，肉桂10？g，紫石英20？g，泽泻20？g，继服10剂，症状明显缓解。

按：柴胡疏肝散出自《证治准绳》，主要功效疏肝解郁、行气止痛，为疏肝解郁常用方[9]。患者长期肝气郁结，肝木失其条达之性，木郁生风，逆乱于上，症见烦躁汗出，口苦咽干。肝木为厥阴风木之体，体阴用阳，其性主升主疏泄，与春木相应，肝气肝体充足，则气机上升，像春气一样和缓有力。肝木生于水，肾水孕蕴成木，肝脏藏血而始发升。若元阳不足，乙癸同源，肾精肝血虚损，引起肝阳升发无力，继而气出现气虚下陷[10]。王晓燕教授通过长期临证发现郁病病机常见肝气郁结，气虚气陷，气机逆乱，认为肝失条达，疏泄失常，气机郁滞不畅乃其主要病机气郁是关键，治当疏肝理气贯穿始终。双寸不及、双尺沉弦为气虚气陷、元阳不足，托举无力，肾元精亏于下，水不涵木，肝木生发不及，脾土中轴不运，先后天失养，下焦元阳不足，气虚气陷，当填精益气，气足精满则肝木生发续健有力，方中黄芪作用即基于此。全方立足疏肝行气使气机畅达，充养元气取乙癸同源之意，使肝木生发有力，气机条达，升降有序，斡旋得宜，才能元神得养，生生不息。

4 结语

气机的升降出入是脏腑功能活动的最基本方式，气机的运行畅通是中医病机理论的重要内容，对诊疗疾病具有指导作用。总之，气机畅达，人即安稳，气机失调，人则致病。由验案可知，王晓燕教授治療不寐立足气机升降理论，全身气机周流，升降有序，自行归位，即明理达本，临床疗效简单高效。

参考文献

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[3] （汉）许慎撰，（清）段玉裁注. 说文解字注[M]. 上海：上海古籍出版社，1988.

[4] 吴锋.《四圣心源》阴阳升降理论及其对痔病病机的认识[J].中国中医药现代远程教育，2019，17（19）：40-42.

[5] 王新菲，牛学恩.从“一起周流”探讨抑郁症[J].中医临床研究，2014，31（6）：43-44.

[6] 许烽平，沈一山，郎翔.乌梅丸临床应用医案5则[J].中国乡村医药，2020，27（3）：19-20.

[7] （汉）张仲景述，（晋）王叔和撰次，钱超尘，郝万山整理. 伤寒论[M].北京：人民卫生出版社.2005.

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[9] 鲁凌飞，程丑夫，张炜宁.程丑夫运用柴胡疏肝散经验举隅[J].中国中医药信息杂志，2020，27（1）：118-120.

[10] 左瑞，吕富荣，王晓燕.运用气机升降理论探讨慢性疲劳综合征的治疗[J].陕西中医药大学学报，2015，38（2）13-15.