1059例慢性收缩性心力衰竭住院患者回顾性分析

方丽妮 黄永方 黄博 黄照河

【摘要】 目的 回顧性分析慢性收缩性心力衰竭住院患者情况。

方法 收集2013～2018年右江民族医学院附属医院收治的1059例慢性收缩性心力衰竭患者资料，包括一般临床资料、合并症、心功能分级、治疗药物、治疗效果等，以2013～2014年、2015～2016年、2017～2018年3个不同时期分为三组，对住院患者进行回顾性分析比较。

结果 研究对象中，以心功能NYHA Ⅲ级为主。合并症前三位为：肺部感染、心律失常、高脂血症。药物治疗所占比例如下：利尿剂占93.20%，比例最高;血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converse enzyme inhibitor， ACEI）占71.77%;血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin Ⅱ receptor blocker， ARB）占10.67%;β受体阻滞剂占34.66%;醛固酮受体拮抗剂占91.03%;ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂三种药物联合使用占27.57%;洋地黄类占56.66%;非洋地黄类正性肌力药占41.64%;新型药物占6.42%。在2013～2014年、2015～2016年、2017～2018年3个不同时期，利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、ACEI/ARB联合醛固酮受体拮抗剂使用比例差异无统计学意义（P>0.05），ACEI/ARB、ACEI使用比例下降，差异有统计学意义（P<0.05），ARB、β受体阻滞剂、ACEI/ARB与β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂联合、ACEI/ARB与β受体阻滞剂联合、β受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂联合、洋地黄药物、非洋地黄类正性肌力药使用比例差异有统计学意义（P<0.05）。在2013～2014年、2015～2016年、2017～2018年3个不同时期，治疗效果差异有统计学意义（P<0.05）。1059例患者的治疗总有效率为96.13%。

结论 近6年慢性收缩性心力衰竭治疗药物仍以利尿剂为主，β受体阻滞剂的使用明显上升，慢性收缩性心力衰竭住院患者治疗总有效率较高。

【关键词】 慢性收缩性心力衰竭;住院患者;合并症;药物治疗;回顾性分析

中图分类号：R541.6   文献标志码：A   DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.07.003

【Abstract】 Objective To retrospectively analyze the situation of inpatients with chronic systolic heart failure.

Methods Data of 1059 patients with chronic systolic heart failure admitted to the Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities from 2013 to 2018 were collected， including general clinical data， complications， cardiac function grading， therapeutic drugs， treatment effect， etc. All patients were divided into three groups according to three different periods （2013-2014， 2015-2016 and 2017-2018）， and the inpatients were retrospectively analyzed and compared.

Results The subjects were mainly NYHA Ⅲ grade of cardiac function. The top three complications were pulmonary infection， arrhythmia and hyperlipidemia. The proportions of drug treatment were as follows： diuretics had the highest proportion， accounting for 93.20%; angiotensin converse enzyme inhibitor （ACEI） accounted for 71.77%; angiotensinⅡreceptor blocker （ARB） accounted for 10.67%; β-blockers accounted for 34.66%; aldosterone receptor antagonist accounted for 91.03%; the combined use of ACEI/ARB， β-blocker and aldosterone receptor antagonist accounted for 27.57%; digitalis accounted for 56.66%; non-digitalis positive inotropic drugs accounted for 41.64%; new drugs accounted for 6.42%. During 2013-2014， 2015-2016 and 2017-2018， there was no statistically significant difference in the proportions of diuretic， aldosterone receptor antagonist， ACEI/ARB combined with aldosterone receptor antagonist（P > 0.05）， the proportion of ACEI/ARB and ACEI decreased， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. There were statistically significant differences in the proportions of ARB， β-blocker， ACEI/ARB combined with β-blocker and aldosterone receptor antagonist， ACEI/ARB combined with β-blocker， β-blocker combined with aldosterone receptor antagonist， digitalis drugs and non-digitalis positive inotrogenics （P < 0.05）. In three different periods of 2013-2014， 2015-2016 and 2017-2018， there was statistically significant difference in treatment effects （P < 0.05）. The total effective rate of 1059 patients in this study was 96.13%.

Conclusion In recent 6 years， diuretics are still the main drugs for treating chronic systolic heart failure， and the use of β-blockers has increased significantly. The total effective rate of treatment for inpatients with chronic systolic heart failure is higher.

【Key words】 chronic systolic heart failure; inpatients; complications; drug treatment; retrospective analysis

慢性收縮性心力衰竭（chronic systolic heart failure，CSHF）是各种心血管疾病的终末期表现，明显降低患者的生活质量[1]。2014年美国心脏病学会的研究数据表明，预计到2030年心力衰竭人数将超过800万[2]。亚洲流行病学报道，普通人群中心力衰竭的发病率从1.26%上升至6.7%[3]。同时，在2017年中国心血管疾病报告显示，中国心血管疾病现患人数约为2.9亿，其中心力衰竭有450万[4]。尽管近年来心血管疾病的防治工作取得较好的进展，但心力衰竭的病死率仍在不断攀升。因此，心力衰竭的防治尤为重要。本研究旨在分析我院2013～2018年收治的1059例CSHF住院患者情况，为CSHF的预防和治疗提供一定的帮助与指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取右江民族医学院附属医院2013年1月1日～2018年12月31日收治住院的慢性收缩性心力衰竭患者，入选标准满足2007年中国慢性心力衰竭治疗指南。入选标准：（1）出院诊断为慢性收缩性心力衰竭且心功能为NYHAⅡ～Ⅳ级;（2）病历资料完整，若患者在一年内多次住院，选取首次病例;（3）年龄大于或等于18岁。排除标准：（1）急性心肌梗死、感染性心内膜炎、急性心肌炎所致的病程不足1个月的慢性收缩性心力衰竭患者;（2）肝肾疾病所致的慢性收缩性心力衰竭或合并有重症感染、恶性肿瘤的患者;（3）入院不足1小时出院或死亡;（4）入院1天内就自动出院而未行相关检查者;（5）病历资料不完整。

1.2 研究方法

采用病例回顾性分析的方法，查阅右江民族医学院附属医院病历库资料、HIS病历系统，收集2013～2018年住院并按照2007年中国慢性心力衰竭治疗指南且心功能为NYHAⅡ～Ⅳ级的CSHF患者的病历资料。以2013～2014年、2015～2016年、2017～2018年3个不同时期分为三组，对住院患者进行回顾性分析比较。

1.3 调查内容及指标

1.3.1 一般临床资料

性别、年龄、民族、籍贯、住院天数等。

1.3.2 心功能参照标准

按NYHA分级：Ⅰ级指一般活动不引起心力衰竭症状;Ⅱ级指一般活动下可出现症状;Ⅲ级指低于平时一般活动即可出现症状;Ⅳ级指患者不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心力衰竭症状，活动后加重。

1.3.3 合并症

除了原发疾病（主要病因），心力衰竭合并的其他疾病称为合并症，如糖尿病、高脂血症、心律失常、肺部感染均按照患者病例中出院诊断的并列诊断录入。

1.3.4 治疗药物情况

是指住院期间使用以心力衰竭为治疗目标的药物，包括长期医嘱和临时医嘱。主要有利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converse enzyme inhibitor， ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin Ⅱ receptor blocker， ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、洋地黄制剂等。

1.3.5 治疗效果评定

（1）明显改善：心功能分级上调大于1级，症状基本消失;（2）好转：心功能分级上调大于1级，症状明显改善;（3）未愈：心功能分级无变化或症状无改善;（4）恶化：心功能分级下调1级或症状恶化;（5）死亡。总有效率=（明显改善+好转）/总例数×100%

1.4 统计学方法

实验数据采用 SPSS 20.0统计软件进行分析，应用Excel作图。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结  果

2.1 一般临床资料

本研究共纳入1059例患者，平均年龄（60.66±13.09）岁，平均住院天数（9.86±6.57）天，男性751例（70.92%），女性308例（29.08%），男∶女为2.44∶1，壮族765例（72.24%），汉族267例（25.21%），瑶族24例（2.27%），其他民族3例（0.28%）。

2.2 心功能分级情况

NYHAⅢ级633例（59.77%），所占比例最高，NYHAⅡ级238例（22.47%），NYHA Ⅳ级188 例（17.76%）。在2013～2014年、2015～2016年、2017～2018年3个不同时期，心功能分级构成比例差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 合并症情况

合并症比例从高到低依次为：肺部感染591例（55.81%），心律失常412例（38.90%），高脂血症193例（18.22%），糖尿病94例（8.88%）。在2013～2014年、2015～2016年、2017～2018年3个不同时期，高脂血症发生率差异有统计学意义（P<0.05），肺部感染、心律失常、糖尿病发生率差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4 治疗药物整体情况

利尿剂占93.20%，ACEI/ARB占77.43%，ACEI占71.77%，ARB占10.67%，β受体阻滞剂占34.66%，醛固酮受体拮抗剂占91.03%，ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂三种药物联合使用占27.57%，洋地黄类占56.66%，非洋地黄类正性肌力药占41.64%，新型药物占6.42%。见表3，图1。

2.5 治疗药物逐年变化情况

2013～2018年，ACEI/ARB使用比例逐年变化如下：83.82%、83.25%、78.50%、80.26%、72.31%、71.76%;β受体阻滞剂使用比例逐年变化如下：30.88%、31.10%、26.00%、32.24%、37.69%、48.24%;醛固酮受体拮抗剂使用比例逐年变化如下：86.76%、90.91%、91.50%、88.16%、91.92%、93.53%。见图2。

2.6 治疗药物在不同时期的使用情况比较

在2013～2014年、2015～2016年、2017-2018年3个不同时期，利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、ACEI/ARB聯合醛固酮受体拮抗剂使用比例差异无统计学意义（P>0.05），ACEI/ARB、ACEI使用比例下降，差异有统计学意义（P<0.05），ARB、β受体阻滞剂、ACEI/ARB与β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂联合、ACEI/ARB与β受体阻滞剂联合、β受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂联合、洋地黄药物、非洋地黄类正性肌力药使用比例差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.7 治疗效果分析

本研究的1059例患者，治疗总有效率为96.13%。在2013～2014年、2015～2016年、2017～2018年3个不同时期，治疗效果比较差异有统计学意义（P<0.01）。见表5。

3 讨  论

心力衰竭是大多数心血管疾病患者死亡的主要原因，发病率居高不下，男女性发病率也有差异。有研究表明，65岁以上人群心力衰竭的发病率为1.3%[5]。本研究的1059例CSHF患者平均年龄为（60.66±13.09）岁。近些年来，心力衰竭患者中的性别差异也越来越多受到人们的关注，女性的心脏形态、雌激素的生理变化、血管的解剖结构和男性相比都有各自的特征。性别不同，其发病的病因、病理生理、治疗效果以及预后是存在差异的[6]。本研究男∶女为2.44∶1，男性患者明显多于女性。各个民族的饮食习惯、生活方式、风俗习惯有所差异，这些因素对心力衰竭的发生、发展都有不同的影响，本研究壮族患者比例明显高于其他民族。在2013～2014年、2015～2016年、2017～2018年3个不同时期，心功能分级构成比例差异有统计学意义，以NYHAⅢ级所占比例最多，有633例（59.77%），大部分患者在就诊时，病情相对比较重，考虑原因有：患者对疾病本身缺乏认识，治疗依从性较差，没能做到将药物治疗和家庭控制综合起来，使得心力衰竭的症状控制效果不佳，病情恶化后才就医，从而增加了临床诊疗的难度。本研究合并症比例从高到低依次为：肺部感染、心律失常、高脂血症、糖尿病。肺部感染是心力衰竭最常见的合发症，也是其最常见的诱因，本调查结果与之相符。通过本次研究，对如何有效控制心力衰竭的进展同时兼顾合并症的防治有一定指导作用。

美国心力衰竭协会指南中强调ACEI或ARB、醛固酮受体拮抗剂以及β受体阻滞剂这三类药物在治疗心力衰竭中的基石地位[7～8]。同时，我国的心力衰竭治疗指南指出，在使用ACEI和β受体阻滞剂的基础上加用醛固酮受体拮抗剂，三药联合称之为“金三角”，是心力衰竭的基本治疗方案[9]。本研究ACEI/ARB使用率均较高，达到70%～80%。1059例患者中，使用ACEI/ARB 820例（77.43%），高于我国心力衰竭注册中心结果（67.5%）[10]，但与发达国家相比仍存在较大的差距，德国EVITA-HF研究表明心力衰竭患者出院时ACEI/ARB的使用率达89.6%[11]。本研究中，在2013～2014年、2015～2016年、2017～2018年3个不同时期，ACEI/ARB、ACEI使用比例下降，可能与人口老龄化以及心力衰竭患者的合并症增多影响药物使用有关，有待进一步研究。对于那些住院期间未使用ACEI/ARB的患者，考虑原因有：药物的副作用如血钾升高、血管神经性水肿、肾功能恶化等限制了药物的使用。本研究逐年分析了β受体阻滞剂的使用情况：使用率为30%～48%，低于我国心力衰竭注册中心结果（700%）[10]以及德国EVITA-HF研究出院患者的使用率（90.0%）[11]，使用率明显偏低。但值得欣慰的是，在2013～2014年、2015～2016年、2017～2018年3个不同时期，β受体阻滞剂的使用比例差异有统计学意义，且β受体阻滞剂的使用率从2015～2018年有明显上升趋势，从26.00%上升至4824%，这与β受体阻滞剂在心力衰竭治疗指南中的地位不断提升有关。对于住院期间未用β受体阻滞剂的患者，最常见原因为心率慢、血压低。此外，严重心动过缓、二度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘等均为β受体阻滞剂使用的禁忌证。本研究分析了醛固酮受体拮抗剂的使用情况，使用率为9103%，并且这6年使用率均在86%以上，高于我国心力衰竭注册中心结果（74.1%）[10]以及意大利基于ARNO数据库的研究结果（42.1%）[12]。在2013～2014年、2015～2016年、2017～2018年3个不同时期，醛固酮受体拮抗剂的使用比例差异不大。由此可以看出，不同时期醛固酮受体拮抗剂的使用比例均较高，是心力衰竭治疗的基本药物。

本研究“金三角”药物联合使用比例为27.57%，高于HUANG等人[13]基于2014年全国保险数据库研究结果（22.87%）。在2017～2018年“金三角”药物联合使用比例明显高于2013～2014年、2015～2016年这两个时期，这也体现了随着医疗水平的提高，“金三角”药物联合使用在指南中的基石地位得到进一步巩固。利尿剂是治疗心力衰竭的主要药物之一，其可以迅速缓解患者的症状。2013年波兰的第二次全国调查结果显示，有85.9%的心力衰竭患者使用了利尿剂[14]，本研究使用利尿剂为987例（93.20%），且这6年的使用率均在90%左右，使用率较高，高于该项研究结果。在2013～2014年、2015～2016年、2017～2018年3个不同时期利尿剂的使用比例差异不显著。这与国内外的指南强烈推荐相符，利尿剂是唯一能迅速改善心力衰竭患者液体负荷过重的基石药物[15]。本研究还分析了洋地黄类强心药、非洋地黄类正性肌力药以及一些新型药物的应用情况。使用洋地黄类药物600例，占56.66%;非洋地黄类正性肌力药物441例，占41.64%;新型药物68例，占6.42%，其中左西孟旦66例，占6.23%，奈西立肽2例，占0.19%。从本次研究中发现，洋地黄类药物仍处于心力衰竭患者治疗的一线用药的地位。临床已有部分患者使用左西孟旦、奈西立肽治疗，但使用率偏低，可能的原因有：新药上市及应用时间较短，目前尚缺乏对其远期疗效及安全性等的大量临床研究数据;临床医生对药物的使用情况了解不够深入;心力衰竭患者反复住院，经济负担重不能承受新药的昂贵价格;以上这些因素均限制了新药的推广。这需要我们更深入地掌握疾病的诊疗规范、熟知新型药物的作用，才能使心力衰竭患者从这些新型药物中获益。

在2013～2014年、2015～2016年、2017～2018年3个不同时期的治疗效果差异有统计学意义。考虑与不同时期患者情况、心功能分级、合并症、治疗方案、医疗条件、依从性等多因素相关。本研究1059例患者的治疗总有效率为96.13%，所占比例最高。在一定程度上表明，随着社会的发展、医疗水平的进步，慢性收缩性心力衰竭患者的症状得到明显的改善，疗效得到肯定，大部分患者获得有效的治疗。

本研究结果存在一定局限性。首先，本研究为回顾性研究，很多混杂因素难以控制，部分患者资料不完整而未纳入本研究，有待进行前瞻性研究。其次，本研究的药物使用情况均来自于医嘱单，并不代表患者真实使用情况，仍需加强对患者进行宣教，使其遵医嘱、规范服用药物并继续进行随访，减少患者自行停药。

综上所述，通过规范治疗，慢性收缩性心力衰竭的治疗总有效率较高。同时，慢性收缩性心力衰竭临床诊疗基本符合指南要求，但部分新型药物的使用比例仍較低。我们需加强对心力衰竭诊疗指南的学习，才能制订出更加合理化、区域化、个体化的治疗措施，从根本上提高患者的生活质量。

参 考 文 献

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（收稿日期：2021-05-31 修回日期：2021-07-10）

（编辑：潘明志）