外周T细胞淋巴瘤患者PICC置管术后合并CRT、CRBSI及菌血症

王娟 周江红 张彩琳 张薇 李婷

[摘要]化疗是外周 T 细胞淋巴瘤的一线治疗，输注化疗药物时输液选择外周置入中心静脉导管（PICC），置管期间导管相关性感染、血栓形成及菌血症等并发症发生率明显增加。本研究总结1例 T 细胞淋巴瘤 PICC 置管术后合并导管相关性血栓（CRT）、导管相关性血流感染（CRBSI）及菌血症的临床表现、发生过程及护理效果，给予抗感染、抗凝治疗，患肢抬高制动，穿刺处加强换药，密切观察病情，局部湿敷等措施，患者体温恢复正常，右上臂疼痛缓解，血培养阴性。通过对该病例的治疗护理和讨论分析，积累了对 PICC 患者 CRT、 CRBSI 及菌血症的预防及治疗护理经验。

[关键词]外周 T 细胞淋巴瘤; PICC 置管术; CRT; CRBSI;菌血症

[中图分类号] R733.1 [文献标识码] A  [文章编号]2095-0616（2021）22-0219-04

Complicated CRT， CRBSI and bacteraemia after PICC placement in patients with peripheral T-cell lymphoma

WANG  Juan1    ZHOU  Jianghong2    ZHANG  Cailin3    ZHANG  Wei3    LI  Ting3            1.Department of Head and Neck Surgery Ⅱ ， Gansu Provincial Cancer Hospital， Gansu， Lanzhou 730050， China;2.Department of Nursing， Gansu Provincial Cancer Hospital， Gansu， Lanzhou 730050， China;3.Department of Hematology， Gansu Provincial Cancer Hospital， Gansu， Lanzhou 730050， China

[Abstract] Although chemotherapy is the first-line treatment for peripheral T-cell lymphoma， if peripherauy inserted central catheter （PICC） is chosen for infusion of chemotherapeutic drugs， the incidence of complications such as catheter-related infection， thrombosis and bacteremia increases significantly during the placement. In this study， the clinical manifestations， course of occurrence and nursing effect of complicated catheter-related thrombosis （CRT）， catheter-related bloodstream infection （CRBSI） and bacteraemia after PICC placement in one patient with T-cell lymphoma were summarized. This patient was given anti-infection and anticoagulation treatment， had the affected limb fixed with suspension braking， and received more frequent dressing change at the puncture site， close observation of the condition， and local wet compresses. After that， the patient's body temperature returned to normal， the pain in the right upper arm was relieved， and the blood culture was negative. Through discussing and analyzing the treatment and nursing for this patient， experience in the prevention， treatment and nursing of patients with CRT， CRBSI and bacteraemia after PICC placement was accumulated.

[Key words] Peripheral T-cell lymphoma; Peripherauy inserted central catheter placement; Catheter-related thrombosis; Catheter-related bloodstream infection; Bacteraemia

外周 T 細胞淋巴瘤（peripheral T-cell lymphoma， PTCL）是一组起源于胸腺后成熟 T 细胞或 NK/T 细胞的高度异质性的侵袭性非霍奇金淋巴瘤，经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter， PICC）是 PTCL 输入化疗药物的首选静脉通路，导管相关性血流感染（catheter related blood stream infections， CRBSI）及导管相关性血栓（catheter related thrombosis， CRT）是 PICC 置管后最严重的两大并发症，显著增加患者住院时间及医疗费用。本文对1例 PTCL 患者 PICC 置管术后合并 CRT、CRBSI 的病例报道如下。

1案例分析

患者，女，62岁，2015年开始无明显诱因出现全身皮肤瘙痒，曾就诊多家医院，多部位皮肤活检（耻骨联合、股外侧、腹部、右眼外眦旁）均为良性病变，诊断为湿疹，给予激素等治疗，皮肤瘙痒时轻时重及反复发作。2020年3月27日患者因“反复皮肤瘙痒5年余，发现淋巴结肿大3月”就诊于兰州市第一人民医院，行右颈部肿大淋巴结活检术，诊断为 PTCL。2020年4月12日来我院血液科就诊，入院诊断：PTCL，继发性嗜酸性粒细胞增多，高血压病3级（极高危），冠状动脉粥样硬化性心脏病，甲状腺功能减退症，胆囊术后，红皮病。

入院查体： T：36.6℃，P ：76次/min，R：18次/min， BP：147/82 mmHg， VTE 评分3分，全身皮肤呈暗红偏黑色（图1），瘙痒明显，患者主诉曾在外院输注胸腺肽时外渗致右侧上肢疼痛伴肿胀，未做处理，护士检查患者右侧上肢皮温正常，无肿胀（图2）。

2020年4月16日为满足静脉化疗需要，从治疗药物、血管情况等多方面评定，患者及家属知情同意后，遵医嘱行 PICC 穿刺置管术。护士先左侧贵要静脉置管及左侧肘正中静脉置管，两次均置管失败，后在右侧肘正中静脉 PICC 穿刺置管顺利，置管后 X 线定位导管尖端位于第七胸椎右侧缘，导管置入体内40 cm，外露7 cm，左右臂围均为26 cm。4月17日实施化疗，治疗方案 Hyper-CAVD方案（CTX、VCR、EPI、DXM）。当晚患者诉置管侧上臂疼痛明显，VRS 评分7分，给予吗啡注射液10 mg （东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字 H21022436，批号：20090608）皮下注射，1 h 后疼痛缓解。4月18日责任护士 PICC 換药时患者自诉右上臂疼痛，右臂围为28 cm，皮肤温度正常，右上臂静脉条索状改变，行超声检查无血栓，给予50%硫酸镁（上海浦津林州制药有限公司，国药准字 H20023385，批号：200113214）与肝素钠软膏（山东博士伦福瑞达制药有限公司，国药准字 H37023589，批号：200929012）每间隔6 h 交替外涂，4月19日患者自诉上臂疼痛缓解。4月20日患者穿刺点贴膜打湿，给予消毒换药，发现穿刺点有脓性分泌物渗出，立即拔除 PICC 导管，行导管内血培养及 PICC 导管尖端培养。4月22日脓液培养示金黄色葡萄球菌，急诊超声检查示：穿刺侧中上臂有7 mm×2 mm 血栓，经多学科会诊后，确诊为 CRBSI、CRT 及菌血症。患肢抬高制动，PICC 穿刺处加强换药，给予头孢唑肟鈉（西南药业股份有限公司，国药准字 H10890062，批号：20100091）+左氧氟沙星（扬子江药业集团药业有限公司，国药准字 H20041441，批号：20132551）抗感染治疗，低分子肝素钙（上海上药第一生化药业有限公司，国药准字 H31022051，批号：2005105）+华法林（Orion corporation 芬兰，国药准字 H20171095，批号：1906357）抗凝治疗。4月25日上臂疼痛缓解，夜间高热，体温最高达39.4℃，遵医嘱更换抗生素，比阿培南（正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字 H20080743，批号：191218125）300 mg 静滴，2次/天。4月28日血培养结果：菌血症，更换为亚胺培南（杭州默沙东制药有限公司，国药准字J26180060，批号： D000641）500 mg 静滴，4次/天。5月2日患者体温恢复正常。5月10日复查血培养结果阴性。5月12日患者出院。

2临床原因分析

①淋巴瘤患者化疗方案较为复杂，常因病情变化给予不同方案选择，易造成患者自体化疗后免疫力功能低下，出现Ⅳ度骨髓抑制，增加感染概率。②对原发于皮肤的恶性淋巴瘤患者来说，皮肤表皮暂居菌与常驻菌较为复杂，清洁不到位或消毒不规范时，易造成穿刺部位的微生物定植，导致导管感染发生率增高。③置管者对该患者 PICC 置管复杂程度认识不充分，重视程度不够，术前环境准备、评估不到位，无菌观念不强，术中操作不规范，反复穿刺，消毒不严格将细菌带入管腔，置管时间延长导致导管污染引起血流相关性感染。护理人员对 CRBSI 相关知识及危险性、危害性认识不足。对早期的感染症状没有足够重视，对置管后的机械性静脉炎与 CRBSI 的早期症状没能区分，未能及时进行处理。

3临床改进措施

（1）严格执行无菌操作，在置管室内进行 PICC 穿刺置管，做好清洁消毒工作，减少医源性感染。置管前全面评估患者，置管中严格执行无菌操作，置管后做好健康教育及维护。①置管前了解患者既往史及现病史。向患者及家属做好健康宣教，全面介绍中心静脉置管的目的、意义及置管后注意事项，提高患者和家属的配合度，必要时发放书面健康宣教资料。嘱患者用肥皂水清洗双上臂，置管者严格执行手卫生，并做好环境及物品准备。②置管中采用最大无菌屏障（包括佩戴口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身用无菌巾覆盖），如穿刺失败，更换时应重新消毒铺巾，更换无菌手套，采用75%的酒精和碘伏进行整臂皮肤消毒，皮肤干燥后再进行穿刺。

（2）怀疑 PICC 置管发生 CRBSI 时，应根据临床症状，立即拔除导管做细菌培养鉴定，同时进行外周静脉血培养，以明确诊断。对于 PICC 置管 CRBSI 合并血栓形成时，护士应做好患者心理疏导，避免消极情绪出现，并严格执行手卫生，患者穿刺点每日换药，做好健康教育（抬高患肢，观察患肢肿胀情况，密切观察有无血痰、咳嗽、胸闷、头痛等血栓脱落的情况），不定期抽查患者及家属对 PICC 置管术后注意事项掌握程度。

（3）加强督促检查，科室成立静脉输液小组，由经验丰富、责任心强的高年资护理人员担任组长，定期或不定期督查护理人员是否严格执行操作流程，发现问题立即纠正。

4讨论

PTCL 的发病存在明显种族及地域差异[1]，在中国 PTCL 发病例数占 NHL 的25%～30%[2-4]，显著高于欧美国家（10%～15%）。除 ALK+间变性大细胞淋巴瘤外，PTCL 预后均较差，一线治疗反应率低，且复发率高[5]。PTCL 的一线治疗仍以化疗为主，治疗周期长。PICC 是 PTCL 长期治疗中必不可少的手段。PICC 可减少静脉反复穿刺，减轻化学药物对患者外周血管的损害以及确保治疗方案的实施。研究表明 PICC 置管期间并发症发生率为2%～35.3%[6-7]，若维护不当或出现问题处理不及时，会导致 CRBSI、血栓形成、导管堵塞等并发症，不仅影响治疗的连续性，还造成患者的身心痛苦[8]。 CRT 及 CRBSI 显著增加患者住院时间，增加患者病死率，增加医疗支出，也成为目前具有潜在致命威胁的院内感染[9-10]，研究显示 CRBSI 发生率为7%～10%[11-12]。

CRBSI 指 PICC 患者出现菌血症或真菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少1次结果阳性，同时伴有感染症状且除导管外无其他明显的血行相关血流感染源[13-14]。CRT 指导管外壁或导管内壁血凝块形成，是血管内置管后常见的并发症之一，研究表明 PICC 血栓形成发生率为4.3%～58%[15]， CRT 最容易发生时间为置管后2周～1个月[16]。 PICC 血栓形成的症状表现为疼痛，肿胀，皮肤温度升高，肤色发红、发紫，侧支静脉代偿扩张，CRT 治疗主要为抗凝及溶栓治疗，一旦发生应密切观察病情变化，积极治疗。

CRBSI 及 CRT 的控制重在预防，置管前加强皮肤清洁，置管后应做好导管集束化管理，根据患者的实际情况制订个体化的护理措施。通过对该病例的治疗护理和讨论分析，积累了对 PICC 患者 CRT、CRBSI 及菌血症的预防、治疗及护理经验。

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（收稿日期：2021-06-17）