我国持续推进脑卒中防治工作取得显著成效

潘锋 赵海 张清涵

脑卒中具有复发率高、致残率高、死亡率高、经济负担重的特点，严重影响人民群众生命健康，脑卒中长期居我国国民死因首位，已成为严重的医学和社会问题，近年来随着我国居民生活水平改善，脑卒中发病呈快速增长趋势，发病年轻化趋势明显。《国务院关于实施健康中国行动的意见》将实施心脑血管疾病防治行动作为重要内容予以部署，做好脑卒中防治对提高人民群众健康水平、减轻家庭社会负担具有重要意义。2021年10月29日是第16个世界卒中日，今年世界卒中日的主题是“警惕卒中症状，尽早识别救治！”。历年世界卒中日暨中国卒中宣传周活动得到了全国广大疾控机构、脑卒中筛查与防治基地、卒中中心等单位和广大医务人员的积极响应，通过广泛开展健康宣教、公益义诊、技术推广、送医送药等进一步提高了公众健康意识，累计受益群众上千万。近年来，国家卫生健康委等有关部门贯彻落实中央决策部署，制定完善了一系列具体政策措施，我国持续推进脑卒中防治工作取得显著成效。

脑卒中防治工程取得八大成效

中国工程院院士、国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会主任王陇德教授在2021年10月20日出版的《中华医学杂志（英文版）》（CMJ）发表文章，梳理了自2011年以来我国开展脑卒中防治工程在八个方面取得的显著成效。

一、制定了一套行之有效的脑卒中防治策略，“关口前移、重心下沉;提高素养、宣教先行;学科合作、规范诊治;高危筛查、目标干预”的32字防控策略为抓好脑卒中防治工作，牵住慢性病防治的“牛鼻子”打下了坚实基础。

二、脑卒中防治工作得到党和国家领导人的重视和认可，依据工程工作形成的《筛查和干预中年人的“中风”风险刻不容缓》和《减少百万新发残疾工程》2个院士建议都得到了高层领导的重视和批复，直接推动了《脑卒中综合防治工作方案》等国家层面的防治政策和文件的出台，并将脑卒中防治列入《健康中国行动（2019—2030年）》，卒中中心纳入三级医院等级评审。

三、创新脑卒中防治工作体系，创造性地提出并建立了由行政主导、医疗机构、疾控机构和基层医疗机构共同参与的脑卒中防治工作体系，推行脑卒中分层管理模式。我国2020年卒中患病人群估算为1788万人，与世界银行2011年发布的预测数据2136万人相比，减少348万人。

四、建立制度化的多学科联合工作模式。我国卒中中心建设强调组织管理，要求院领导担任卒中中心主任，主动整合资源推动多学科紧密协作，实现“以患者为中心”的诊疗模式，降低学科间协作成本。脑卒中防治关键适宜技术爆发式增长，救治效率明显提升，大幅改善了患者预后，卒中中心单位溶栓率较非卒中中心提升1倍以上，并发症率平均降低50%以上，3个月后致残率降低30%以上。

五、掌握了我国脑卒中最新流行病特征，2019年我国脑卒中发病年龄中位数为60岁，比欧美等发达国家年轻10余岁，患者年轻化趋势明显，将对我国社会经济发展带来巨大影响。

六、首创卒中急救地图体系。2017年启动“中国卒中急救地图”和“千县万镇中风识别行动”，通过对区域内急救资源进行高效整合基本达到“发病到呼救时间小于1小时，院前转运时间小于1小时，入院到开始血管再通治疗时间小于1小时”的工作目标。目前，全国26个省的170余个城市、2000多家医疗机构和急救中心成为卒中急救地图单位。

七、搭建了全国最大脑血管专病大数据平台，在国家人口与健康科学数据共享平台等单位的支持下建立了统一标准的大数据平台，为人群脑卒中危险因素筛查干预管理、卒中中心申报认证及数据直报、卒中急救地图管理等工作提供信息化支持。截至目前平台共收录1223.1余万条40岁以上人群脑卒中危险因素筛查干预信息，其中包括223.5万条高危人群信息和393.5万条随访干预信息。

八、实现投入小见效快的工作目标，节约大量医疗经费支出。通过静脉溶栓、介入取栓等一批脑卒中防治适宜技术开展，减少了脑梗死导致的重度残疾，近3年减少患者经济负担57亿元。

打造脑卒中防控新模式

10月28日，国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会办公室在上海举行“2021年世界卒中日新闻发布会”，有关专家解读了《加强脑卒中防治工作减少百万新发残疾工程综合方案》（简称《综合方案》），介绍了我国脑卒中防治主要工作进展，发布了脑卒中防治工作相关数据。2018年，王陇德等80位院士联名提交的《关于开展“减少百万新发残疾工程”的院士建议》得到了党和国家领导人的重要批示，国家卫生健康委等10部门联合制定发布综合方案。

中国卒中中心管理指导委员会市县医院工作委员会副主任委员、复旦大学附属浦东医院余波教授强调，综合方案提出实施脑卒中综合防控，继续推动区域卒中防治网络体系建设，持续开展高危人群筛查和干预，加强卒中中心建设，推广适宜技术，规范实施治疗和康复随访，进一步提升脑卒中防治效果，有效降低发病率及致残率。综合方案提出到2022年，我国30岁及以上居民高血压知晓率达到55%，高血压确诊患者基本接受规范治疗;设立卒中中心的三级综合医院、中医医院及相关的专科医院常规开展静脉溶栓和取栓技术。到2025年，我国30岁及以上居民高血压知晓率达到60%，高血压确诊患者规范治疗率进一步提升;所有地市和30万人口以上的县，至少有1家二级综合医院或中医医院常规开展静脉溶栓技术和取栓技术。到2030年，我国30岁及以上居民高血压知晓率达到65%，高血压确诊患者规范治疗率提升到更高水平;所有设立卒中中心的二级以上综合医院、中医医院及相关的专科医院常规开展静脉溶栓及取栓技术。

国家卫生健康委脑卒中防治工程专家委员会秘书长、上海长海医院刘建民教授介绍了近10年来我国脑卒中防治工作主要成效。在全国医疗机构专家和广大医务工作者的共同努力下，我国成功打造了以医疗机构为工作主体的心脑血管病防控新模式;开创了以患者为中心的卒中多学科联合救治模式;推进了以卒中中心为主体的卒中专病分级诊疗体系;推动了以脑心健康管理师为主体的健康管理模式;实现了投入小见效快的工作目标，节约大量医疗经费。2019年，“千縣万镇卒中识别与分级诊疗行动”正式启动，分批次在全国选取几十个地市开展试点工作，试点地区的关注点将从院内绿色通道建设和卒中中心建设前移到院前，扩展到区域脑卒中防治体系建设。全国已有26个省的190多个城市发布了卒中急救地图，千县万镇卒中识别与分级诊疗行动将充分发挥急救地图的作用，通过市县乡村网格化宣教提升急性脑卒中早期症状识别和上下转诊率，提升区域急性脑卒中的有效救治率，降低卒中致死率、致残率。

国家卫生健康委脑卒中防治工程专家委员会副主任委员、复旦大学附属华山医院董强教授介绍了脑卒中急性期救治技术开展情况。来自国家卫生健康委医政医管局组织的全国二级及以上医疗机构溶栓取栓专项技术调查数据显示，2010年全国溶栓率仅为0.94%，2015年全国动脉取栓率仅为0.45%，而发达国家同期的溶栓和取栓率分别高达10%和3%。近年来，国家卫生健康委脑卒中防治工程委員会、国家神经系统疾病医疗质量控制中心、中国卒中学会积极建立了再灌注治疗的规范化培训技术体系和资深的专家团队，培训指导各地医疗机构持续开展再灌注治疗改进工作，以点带面迅速推广技术。国家卫生健康委脑卒中防治工程—脑血管病大数据平台数据显示，2020年，全国562家高级卒中中心、1081家防治卒中中心共完成溶栓17.35万例，取栓4.16万例，较2010年静脉溶栓例数增长36.8倍，较2015年介入取栓例数增长19.61倍，中国急性缺血性卒中溶栓率和取栓率分别达5.6%和1.4%，增长明显。

国家卒中急救地图工作委员会秘书长、苏州大学附属第一医院方琪教授介绍了我国脑卒中高危人群筛查和干预项目，2020年我国40岁以上人群脑卒中标化患病率为2.61%，按此测算2020年全国有1780万卒中患者，其中340万新发，230万患者因卒中导致死亡。高血压的患病率、治疗率和控制率分别为36.9%，40.2%和21.3%。脑卒中患者出院后1年内，死亡率8.64%，存活患者中残留神经功能障碍的患者占58.40%，残疾31.69%，其中轻度残疾14.80%，中重度残疾16.89%。通过脑卒中高危人群筛查和干预项目开展，构建了覆盖“预防、治疗、管理、康复”全过程的脑卒中防治体系。2011—2020年，率都很不乐观，目前我国高血压患者的血压控制率我国共筛查和干预卒中高危人群和患者1223万人次，按照测算，减少新发卒中患者5.9万人，按每个新发卒中患者直接医疗开支8万元计算，通过项目开展减少直接医疗开支47.2亿元。

2021年中国脑卒中大会发布的数据显示，截至2020年底中国脑卒中高危人群筛查和干预项目已累计覆盖全国679个区县，完成1000余万例人群的脑卒中高危因素筛查和综合干预工作。研究数据显示，2019年项目地区40岁以上人群卒中患病率为2.58%，2013年至2019年卒中患病率呈逐渐增长态势，但增速趋缓。全国31个省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团已建立327家脑卒中筛查和干预基地，积极推进多学科合作，推广“院前健康教育和危险因素筛查防控、院中就诊患者高危筛查和多学科联合干预，院后随访管理减少复发”的规范化工作模式取得成效。

2015年5月我国启动卒中中心建设，在医院层面推行多学科诊疗模式，整合院内外资源，针对急性期、非急性期患者和高风险人群，开展包括综合救治、预防干预、康复随访在内的全流程服务，技术能力的提升直接减少了卒中致死率、致残率，减轻了社会和患者家庭负担。经过多年探索我国已形成了由示范高级卒中中心、高级卒中中心、综合防治卒中中心和防治卒中中心组成的四级卒中中心体系。截至2020年年底，全国已建成高级卒中中心562家，能常规开展溶栓的区县医院有607家，覆盖299个地市和596个县。与会专家指出，目前我国脑卒中防治任务还很艰巨，防治体系发展不平衡、不充分的问题仍然较为突出，需要继续加大力度，持续推进工作取得新突破。各地有关部门要牢固树立以人民为中心的思想，针对工作中的重点难点问题采取切实有效的措施，进一步提升脑卒中防治效果，增强人民群众获得感。

把握三大防治关键点

国家卫生健康委全国脑血管病防治研究办公室主任、北京市神经外科研究所流行病室主任王文志教授强调，必须高度重视对脑卒中高危人群的一级预防工作，高血压患者、糖尿病患者和高脂血症患者是卒中预防的三类主要人群，房颤患者也是常被忽视的卒中高危个体，对四类人群要加强患者教育。

王文志教授介绍，我国高血压患者数量庞大，但人们对高血压的知晓率、服药治疗率和血压控制仅为30%左右，因此临床医生要注意做好高血压防控相关的患者教育，提醒患者规律服药，不要擅自停药，以期做到良好的血压管理，预防卒中的发生。糖尿病患者多数没有特殊的症状，往往容易忽略血糖管理问题甚至出现漏诊的情况，因此民众应当重视常规的血糖检测，关注血糖变化，临床医生也应注重进行患者教育，提醒确诊患者规律服药、控制血糖达标。此外高盐高脂、喜食动物内脏等不良饮食习惯与糖脂代谢紊乱密切相关，应饮食控制、合理运动。房颤是卒中明确的危险因素之一，未发生卒中的患者也有可能患有房颤但大部分患者没有进行合理药物治疗，房颤抗凝药使用不足是卒中预防的一大缺口。根据中国卒中中心联盟2018年数据，缺血性卒中患者出院后抗血小板、降压、他汀等二级预防药物使用率基本可达到80%～90%，但房颤患者的抗凝率只有40%左右，因此应充分告知患者房颤等危险因素的危害性、规律服用抗凝药等预防性药物的必要性和好处，做好药物安全性知识的科学普及药物。

及时就诊是救治的关键

王文志教授强调，2021世界卒中日的口号是“分秒 B 争，救治大脑”，目前尽管已经有疗效良好的溶栓药物，取栓技术也日趋成熟，但及时就医仍然是脑卒中救治的关键，这就要求患者及其身边的人通过观察患者五个症状，能够准确快速发现脑卒中的信号。

王文志教授介绍，脑卒中信号的识别在早年有一个“FAST”口诀，描述了脑卒中的三大标志性信号，但近年来脑卒中的早期信号有所新增，现在学界已经提出了全新的“BE FAST”口诀，该口诀列出了脑卒中发生的五大标志性症状，即 B（Balance）平衡性，指患者身体失去平衡、头痛/头晕; E（Eye）眼部，指患者出现视物模糊;F（Face）面部，指患者出现一侧面部下垂;A（Arm）手臂，指患者出现单侧手臂无力、下垂; S（Speech）语言表达，指患者出现口齿不清;T（TIME）时间，一旦患者出现上述症状即刻拨打急救电话，争分夺秒。一旦出现“BE FAST”中的标志性症状，证明时间紧迫，必须尽快拨打120，尽快到有条件的医院接受专业救治。

王文志教授指出，“高复发率”是脑卒中的重要特点，脑卒中患者出院后除了需要进行相应的康复治疗之外，最重要的任务就是从三个方面预防脑卒中复发。一是坚持按医嘱服药，“是药三分毒”的观点对于预防脑卒中复发来说是错误且危险的。对已罹患脑血管病的患者来说，其脑部血管状况相比健康人群更差，如果不进行规范的治疗，脑卒中可能会很快复发，因此必须遵照医嘱服药，不可擅自停藥或者减药。早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者应加用抗高血压药物治疗;中度以上高血压患者除应改进饮食习惯和不良生活方式外，还应进行持续合理的药物治疗。

二要进行适当的康复训练，病情严重、自主活动能力差的患者应前往专科医院并在专业医师的指导下进行康复训练，而病情较轻的患者则可居家康复训练。康复训练的内容除包括日常行走、散步、挥臂等身体活动外，还应包括语言训练。

三、高血压、血脂异常、糖尿病、房颤、超重、吸烟酗酒、缺乏运动及颈动脉狭窄等都是缺血性卒中的重要危险因素，人们要改变不良生活方式。预防糖尿病要做到多了解糖尿病知识，少摄取热量，增加身体活动，放松心情，必要时药物治疗。血脂异常患者应规范服用药物治疗，减少饱和脂肪酸摄入，减轻体重，增加身体活动。房颤患者一旦确诊就要积极治疗，在医生指导下口服华法林或阿司匹林同时注意戒烟限酒。王文志教授强调，做到按医嘱服药、康复训练和改变不良生活方式这三点，脑卒中患者再发的风险就小得多，但早预防、抢时间、防复发并不容易做到。

王文志教授指出，临床工作中患者用药不规范、治疗依从性不高直接导致现阶段脑卒中防治现状并不理想，究其根本仍然是患者教育与沟通缺失，如高血压、糖尿病、高脂血症、房颤等这类没有明显症状的危险因素就更加容易被忽略。尽管目前的医疗现状很难做到医生和患者之间有足够的时间一对一沟通，但希望未来会有更多的临床医生在可能的情况下尽量能够和患者多沟通、多交流、多讲解，从而提升患者的依从性，做好脑卒中预防。

创新研究提升脑卒中防治水平

2021年10月28日《新英格兰医学杂志》（ NEJM ）发表了由北京天坛医院院长、神经病学中心主任王拥军教授领衔的研究团队完成的 CHANCE-2研究，研究结果表明，在携带 CYP2C19功能丧失等位基因的轻型缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）患者中，替格瑞洛联合阿司匹林对预防90天卒中复发的效果优于氯吡格雷联合阿司匹林。王拥军教授团队曾于2013年在 NEJM 发表令全球瞩目的 CHANCE研究，CHANCE 研究首次证实与单抗治疗（阿司匹林单药）相比，双抗治疗（氯吡格雷联合阿司匹林）可显著降低中国轻型缺血性卒中和 TIA 患者的卒中复发风险。此后，研究团队通过进一步分析发现，对于携带 CYP2C19功能丧失等位基因的轻型缺血性卒中和 TIA 患者，氯吡格雷联合阿司匹林治疗无明显获益，而这类患者占比高达58.8%。

CHANCE-2研究是一项随机、双盲、安慰剂对照研究，覆盖全国202个中心，从11255例患者中最终纳入6412例携带 CYP2C19功能丧失等位基因的轻型缺血性卒中或 TIA 患者，其中位年龄64.8岁，33.8%为女士，98%为汉族。所有患者在症状出现24小时内以1∶1的比例被随机分为两组，一组接受替格瑞洛首日180 mg，第2～90天，90 mg 每日2次和氯吡格雷安慰剂治疗，另一组接受氯吡格雷首日300 mg，第2～90天，75 mg 每日1次和替格瑞洛安慰剂治疗，两组均接受阿司匹林治疗21天。研究显示，在携带 CYP2C19功能丧失等位基因的轻型缺血性卒中和 TIA 患者中，替格瑞洛+阿司匹林组的90天卒中复发风险，较氯吡格雷+阿司匹林组降低了23%;两组的重度或中度出血风险相似，但替格瑞洛+阿司匹林组的总出血事件发生率高于氯吡格雷+阿司匹林组，CHANCE-2研究结果的发布为携带 CYP2C19功能丧失等位基因的轻型缺血性卒中和 TIA 患者带来了新的希望。

在基础研究领域，中国医科大学附属第一医院卒中中心副主任赵传胜教授团队完成的“脑卒中神经免疫相关机制及全程管理策略应用研究”实现多项关键技术突破：第一，发现在脑卒中早期受损区域的胶质细胞能够释放大量趋化因子 SDF-1，增高的 SDF-1通过诱导进入血脑屏障的 T 淋巴细胞向 Treg 细胞分化，可改善缺血周边区脑组织内的炎性微环境，促进神经功能的恢复。第二，首次证实了强制性运动疗法通过改善缺血后的局部炎症微环境，从而促进神经发生及轴突再生及相关作用机制，这一发现更加清晰地阐明新生神经细胞在体内复杂环境下的生物学特性，并在国内15家三甲医院得到推广应用。第三，对抗精神病药物在脑卒中患者中的潜在治疗作用和不良影响进行了深入研究，通过基础实验和临床研究对其安全性和有效性进行了评估，为卒中患者的个体化用药和全程管理提供了新的依据。依托卒中中心平台，研究人员积极开展多模式磁共振指导下超时间窗静脉溶栓技术，同时积极参与成立辽宁省卒中专科联盟，通过互联网平台为脑卒中患者搭建方便快捷的救治平台，以实现“快发现，快治疗，快康复”的目的，缩短城乡医生水平差距，为广大脑卒中患者提供精准、优质、规范的治疗和管理策略。

建立全流程综合防治体系

建立和完善脑卒中“防、治、管、康”综合体系是提高救治效率、降低死亡率和致残率的重要举措，深圳市第二人民医院副院长任力杰教授团队与深圳市老年医学研究所吴正治等合作完成的“脑卒中高效防治关键技术及多元全流程体系建立与应用”，根据脑卒中的疾病特点，针对脑卒中预防、救治、康复关键技术及关键流程问题，联合社会公益、社区医疗、院前救治及院内临床多学科在深圳市及周边地区范围内建立了集宣教、筛查、防控、救治、康复及转化医学研究于一体的脑卒中防治全流程体系，建立了移动防治服务体系和救治网络快速响应技术，真正实现了覆盖深圳及周边地区的一小时脑卒中救治圈。

自该技术在深圳医疗系统推广以来，进一步提高了民众对卒中的知晓率以及卒中高危因素的早期干预率，减少了卒中急救各环节之间的时间延误，提高了脑卒中溶栓率，降低了致残致死率。脑卒中患者的静脉溶栓率从2016年5.1%提高至2018年8.2%，机械取栓率从0.54%提高至1.95%， 院前急救到达平均耗时由17.1分钟缩短至9.8分钟，入院到给药平均时间（DNT）从71.5分钟缩短至47.2分钟，项目的开展极大减少了卒中超急性期救治各环节的时间延误。

西安市第三医院院长田晔教授领衔完成的“西安地区脑卒中防控救治综合体系建立及应用”研究，自2012年起在区域脑卒中防控救治体系建设及完善等方面做出了卓有成效的探索。

一、建立区域脑卒中数据库，开展临床应用研究，在区域内10余家三甲医院开展脑卒中大数据挖掘关键技术临床应用，进行了区域多中心卒中登记研究，已纳入26000例急性脑卒中患者，形成了可交互、可共享、适于统计分析的区域脑卒中大数据库及临床研究平台。通过对区域脑卒中的发病特点、病因、危险因素、治疗及预后开展的临床应用性研究，发表了一批高水平文章，构建了区域脑卒中的精准防控策略，为脑卒中精准防控和救治提供了理论依据。

二、发布了西安市脑卒中急救地图，2018年12月25日研究课题组牵头发布了“西安市脑卒中急救地图”，该地图由27家脑卒中定点救治医院、西安市神经内科质控中心和120急救网络串联而成，打造了脑卒中“黄金一小时急救圈”。脑卒中患者可在最短时间内由120急救人员精确识别，快速运送到有溶栓和取栓能力的定点医院进行规范化救治，大大缩短了患者发病至用药或血管内治疗时间，实现快速高效再灌注治疗，降低脑卒中致死率和致残率。“西安市脑卒中急救地图”启用后形成了覆盖全市1000万人口的脑卒中救治网络，极大地提升了西安地区脑卒中救治效率。

三、在西安市市属医院建立了唯一一家国家高级卒中中心，积极推进急性缺血性脑卒中静脉溶栓、机械取栓、急性期血管成形术及支架植入术等技术，极大地提升了西安地区急性缺血性脑血管病适宜技术的应用。2018年7月18日牵头成立西安市神经内科质控中心，通过对院前转运和院内绿色通道救治流程的全方位质控，形成了区域脑卒中质量控制的“西安脑卒中三级质控模式”;通过定期对卒中救治定点医院考核督导，不断改进区域内救治模式，救治水平不断提升。课题组还在脑缺血及再灌注损伤机制研究、脑卒中大数据挖掘、卒中临床流行病学特点、祖国医学对卒中的治疗效果评价、卒中辅助诊断技术开发及卒中临床罕见病例报道等方面开展了相关研究。研究团队建立的脑卒中防控救治綜合体系极大地促进区域内同质化绿色通道的建立，脑卒中急救适宜技术的推广以及脑卒中诊疗质量控制和持续改进，为政府制定区域脑卒中防控策略提供重要依据。

10月21日，中国卒中学会和国家卫生健康委百姓健康电视频道（CHTV）在北京共同举办“健康中国行—2021年世界卒中日主题宣传活动”，国家卫生健康委医政医管局监察专员郭燕红介绍说，脑卒中发病率高，复发率高，病死率高，致残率高，严重威胁人民群众健康，给患者家庭和社会带来沉重负担，脑卒中防治体系建设是落实医改分级诊疗，为人民群众提供全方位、全生命周期卫生保健服务的一个非常有力的抓手。针对脑卒中防治的下一步重点工作，国家卫生健康委将以医疗资源比较匮乏的县域和中西部地区为重点，加大卒中中心建设指导和督促力度，开展技术的培训和推广，加强卒中的防治体系和分级诊疗制度的建设，构建卒中的救治地图，强化院前急救和院内急救绿色通道的有效衔接和建设。争取到2025年实现30万人口以上的县，至少有一家医院能够常规开展静脉溶栓和介入取栓技术的目标。