海南省老年人的养老方式选择及影响因素研究—— 基于安德森模型的分析

唐艺艺

(海南大学 公共管理学院，海南 海口 570228)

一、引 言

按照国际上通常对“老龄化社会”的定义：当一个国家或地区65岁以上老年人口占人口总数的7%，即意味这个国家或地区的人口处于老龄化社会。根据海南省统计局2020年发布的人口统计年鉴显示，截至2019年底，海南省65岁及以上人口占比为9.48%，较2018年(8.15%)上升了1.33个百分点，且自2010年底以来，该数据占比逐年上涨。同时，截止至2019年底，海南省候鸟人口已达134.12万人(1)海南省人民政府网：《2020年统计年鉴》(2020年10月13日)[2021年4月3日]，https：∥www.hainan.gov.cn/hainan/tjnj/202101/d403bfee32fe4f0db269f186dc7ec88a.shtml.。综上所述，海南省的老龄化现象已经形成并呈急剧上升的态势，其中原因不乏海南省天然的地理优势、宜居怡人的气候吸引更多候鸟群体成为长住型候鸟、海南省自由贸易港政策的推进吸引大量人口落户及其家属移居海南等。

通过文献梳理发现，自2000年安德森模型被引入国内后，许多学者将其理论模型应用于医疗服务的可及性(陈英耀等，2000年(2)陈英耀、王立基、王华：《卫生服务可及性评价》，《中国卫生资源》2000年第6期。)、某一地区老年人的机构养老意愿、养老方式选择及影响因素研究(张文娟等，2014年(3)张文娟、魏蒙：《城市老年人的机构养老意愿及影响因素研究——以北京市西城区为例》，《人口与经济》2014年第6期。；卢珊等，2020年(4)卢珊、杜宝贵：《基于修订Andersen模型的辽宁省城市老年人养老方式选择偏好及其影响因素研究》，《中国卫生事业管理》2020年第11期。；司明舒等，2021年(5)司明舒、邵梅英、吴胤歆、刘慕淳、苏源、崔乃雪：《基于Andersen行为模型的机构内老年人医养结合模式选择及其影响因素研究》，《中国卫生统计》2021年第1期。)，说明国内对安德森模型的应用在过去20年间已经在医疗服务、健康管理、养老方式的选择研究中逐步成熟。而从既有海南省的养老研究来看，研究更多聚焦于候鸟型养老方式(张豫南等，2019年(6)张豫南、李芬：《政府供给“候鸟式”异地养老服务的困境及对策研究——以海南省为例》，《老龄科学研究》2019年第6期。)；或是对养老方式的选择研究大多仅针对省内某一市、县，样本收集区域过于集中、数据质量和代表性可能不高，且仍没有特定的理论框架作为支撑。在定义养老方式的选择方面，国内众多学者研究将老年人的养老方式选择操作化为老年人的养老居住地选择(7)张娜：《社会养老服务需求研究综述及与需要的辨析》，《经济论坛》2018年第3期。：居家、机构、社区养老(龙兴霞等，2018年(8)龙兴霞、李鑫、宋芳玲、曾莎莎、龙霖：《四川北部地区老年人群的养老方式需求及其影响因素》，《解放军护理杂志》2018年第13期。)，并且在不同地区、不同老年人对需求的影响因素存在差异(王晓峰等，2012年(9)王晓峰、帆船、马云博：《城市社区养老服务需求及影响分析——以长春市的调查为例》，《人口学刊》2012年第6期。)；但究其根本是探究老年人需不需要社会养老服务后才进一步探究其需求的具体形式，并且具体以何种形式需要仅是随着社会变迁和技术革新形式更加多元。需要指出的是，老年人的社会养老服务需要是指当家庭无法满足老年人养老服务需求后，需要的满足逐渐转向依赖政府、社会等供给主体。需要的意愿是老年人认识且愿意利用各种具体的养老服务来维持和提高自己生活质量的主观选择。“老年人的社会养老服务需求的形成经历了一个由养老需要→养老服务需要——(家庭供给能力弱)→社会养老服务需要→社会养老服务需求的过程。”(张娜，2018年(10)张娜：《社会养老服务需求研究综述及与需要的辨析》，《经济论坛》2018年第3期。)特别要说明的是，“需要”是个人主观意识，表现为人对某一客观事物的依赖关系；“需求”指的是根据自身意愿和支付能力选择某一产品的经济学概念；社会养老需求是有意愿及支付能力的社会养老服务需要。没有需要的需求, 这种需求往往是不必要的, 会挤占公共资源。可见, 需要是需求的前提。故在本文中，笔者在定义养老方式的选择时，侧重探究老年人的社会养老服务需要，从最初始的状态分析受访老年人是否需要社会养老服务，又因何种因素影响他的需要意愿。相较于以往研究，本文在安德森模型的“需求”因素中创新性加入“视力情况”这一变量，原因在于视力情况是除老年人已失能、无法自理外影响老年人正常生活的一大罪魁祸首。视力情况差是老年人跌倒的风险因素，老年人因视力问题跌倒导致需要更进一步的养老护理服务的事例逐年递增(11)傅丽、李秀环、潘淑芬、林桂永：《养老机构老年人跌倒的危险因素分析》，《中国当代医药》2020年第31期。，故将视力情况作为判断老年人养老服务选择的一个重要指标。

综上所述，本论文意在通过针对海南省老年人的养老方式选择及影响因素进行实证分析，创新性地运用安德森模型为框架，并在模型的“需求”因素中加入“视力情况”，了解影响该地区老年人在选择养老方式时的影响因素，并针对性地提出建议措施，以期推动海南省养老体系建设工作，更为日后公办、民办养老机构提供些许理论支持。

二、理论分析框架

(一)安德森模型的应用及变量的选择

安德森医疗服务利用模型或医疗保健服务利用行为模式(The Behavioral Model of Health Services Use，BMHSU ) ，由美国学者罗纳德·安德森( Ronald Max Andersen )于1968年创建，简称“安德森模型”。

初始安德森模型以个人/家庭为分析单位，探究不同地区个人/家庭利用医疗服务的影响因素，包括：“倾向特征(Predisposing Characteristics ) ”“使能资源(Enabling Resources )”和“需求(Need ) ”共计三个一级指标。根据李月娥等(2017年)对安德森模型的理论解读：“倾向特征”指不与医疗服务利用直接相关的人群特征，包括人口学、社会结构及健康信念三个变量(如：性别、年龄、文化程度、职业、对医疗服务的认知和态度)；“使能资源”指个人能获得医疗服务的能力及医疗服务资源的可获得性，是医疗服务利用的间接影响因素，包括居民个人或家庭资源和社区资源两个变量(如：收入、医疗保险、社区资源等)；“需求”指个人感受到的医疗服务需要，是导致医疗服务利用的前提和直接影响因素，包括感知需求和评估需求两个变量(如：对自身健康状况的主观判断、临床专业评估等)(12)李月娥、卢珊：《安德森模型的理论构建及分析路径演变评析》，《中国卫生事业管理》2017年第5期。。

安德森模型在国内的具体应用中，研究学者会根据地区、研究对象、研究内容的不同，对模型变量进行适当调整，如：卢珊等(2020年(13)卢珊、杜宝贵：《基于修订Andersen模型的辽宁省城市老年人养老方式选择偏好及其影响因素研究》，《中国卫生事业管理》2020年第11期。)在研究辽宁省城市老年人养老方式选择偏好时将收入水平、医保类型纳入“倾向特征”；何卓群等(2021年(14)何卓群、胡德华、熊依琳、林超、刘天宇：《湖南城区老年人养老方式研究》，《合作经济与科技》2021年第4期。)在对湖南城区老年人养老方式研究中，将婚姻、儿女数量纳入“使能资源”；由于安德森模型属舶来品，有其理论模型创建的地区适用性，引入国内时由于语言翻译等原因对变量选择有不同，故应用该模型时进行适当调整：老年人在不同地区所获得的医疗服务资源有差距，本文在“使能资源”中加入居住地点；老年人的视力情况是影响老年生活的一大危险因素，本文在“需求”中加入视力情况；同时剔除与本论文无关变量、重复变量后，得到如下影响因素分类(如图1所示)。

图1 海南省养老方式选择影响因素模型图

(二)研究假设

根据安德森模型，以倾向特征为基准依次通过增加使能资源、需求因素影响终点结果(15)司明舒、邵梅英、吴胤歆、刘慕淳、苏源、崔乃雪：《基于Andersen行为模型的机构内老年人医养结合模式选择及其影响因素研究》，《中国卫生统计》2021年第1期。。本文在对各自变量进行单因素检验后，选取有统计差异和在以往研究中对养老方式有高影响度的自变量纳入模型三类因素中，并假设倾向特征、使能资源、需求依次叠加对养老方式的选择有逐步递增的正向影响。

三、数据来源与模型设计

(一)数据来源

数据来源采用分层整群抽样方式在海南省的海口市、三亚市、文昌市、琼海市、儋州市、万宁市、东方市、临高县、乐东县及其他市县的城市和农村中随机抽取已退休老年人作为调查对象，由经过统一培训的调查员于2021年2月进行入户面对面问卷调查，收集老年人的个人及家庭基本情况、身体健康情况、生活照料护理服务情况及养老方式选择等信息。经统计，回收样本共计817份。根据《中华人民共和国老年人权益保障法》第2条规定：老年人的年龄起点标准是60周岁。故在排除1961年后出生人群样本，剔除含缺失值及无效样本后，共计有效样本749份，有效率91.68%。

(二)研究思路和统计学方法

采用EpiData 3.1建立数据库并进行问卷录入，录入完毕后导入SPSS 24.0对数据进行统计分析，以P<0.05为差异有统计学意义。以安德森模型为分析框架，以“倾向特征”“使能资源”和“需求”三个维度的各类影响因素为特征变量，对问卷信息中的老年人社会人口学特征采用描述性统计分析；计数资料比较采用χ2检验，以单因素分析有意义的特征因素为自变量，并根据以往文献研究加入对因变量有突出影响的自变量因素，以老年人的养老方式选择为因变量；依顺序构建3个二元logistic回归模型，分析老年人养老方式选择的影响因素。首先，将倾向特征作为控制变量纳入模型1；其次，模型2在模型1的基础上加入使能资源；最后，将3个维度的所有影响因素放入到模型3中比较模型整体的解释力。具体模型为：

模型1:Y(Xi)=倾向特征

模型2:Y(Xi)=倾向特征+使能资源

模型3:Y(Xi)=倾向特征+使能资源+需求

(三)变量

1. 因变量及赋值

老年人的养老方式选择，为0-1变量。0=不需要养老服务，1=需要养老服务。

2.自变量及赋值

如表1。

表1 老年人养老方式影响因素自变量及赋值

四、老年人的基本特征及养老方式选择分析

(一)老年人基本特征的描述性统计分析

本次统计有效样本调查的老年人共计749人，男性359人，占比47.9%；女性390人，占比52.1%。统计中以中龄老年人居多( 70～79岁)，占比达43.5%，低龄组和高龄组老年人分别占比37.5%和19.0%。老年人受教育程度以小学及以下者居多，占比59.8%。更多老年人选择城乡居民基本医疗保险，占比62.8%。选择不需要养老服务的老年人占比49.9%，选择需要养老服务的老年人占比50.1%，呈现持平态势。从居住地划分，全省农村地区的老年人更愿意选择在家养老且无需养老服务，而城市地区老年人更愿意选择社会养老服务。

(二)老年人养老方式选择的单因素分析

χ2检验结果显示，不同居住地安排、退休前工作、年收入水平、儿子数量、自我评估健康状况、残疾情况、视力水平以及生活满意度的老年人对选择需要养老服务有统计学意义(P<0.05)；不同年龄、文化程度等因素对老年人选择需要养老服务无统计学意义(P>0.05)(如表2所示)。

表2 影响老年人养老方式选择的单因素分析(n,%)

续表2

续表2

根据χ2检验结果，当P<0.05时，说明该自变量达到统计学显著性水平，可以纳入回归模型；但同时，根据以往研究和专业需要，性别、年龄、儿女数量、是否患有慢性病、医保类型同样对老年人的养老方式选择有影响。故以安德森初始模型为框架，最终纳入回归模型的变量包括：倾向特征(性别、年龄、退休前工作、年收入、医保类型)，使能资源(居住地、儿子数量、女儿数量)和需求(残疾情况、自我评估健康状况、是否患有慢性病、视力情况、生活满意度)共计13个自变量。

(三)回归分析模型拟合系数检验

通过模型的拟合系数验证，可以进一步观察各模型的解释力度，在基准模型1的基础上分别加入使能资源、需求组成模型2和模型3。通过对比-2LL、Nagelkerke R2和Cox&Snell R2的变化可以发现：-2LL逐步减小，R2值逐步递增，说明回归模型拟合逐步向好，直至达到完整模型3时的R2值最大( Cox&Snell R2=0.207，Nagelkerke R2=0.276)，说明模型3对于老年人养老方式选择的解释度最高(见表3)。

表3 各模型拟合系数

(四)结果分析

二元logistic回归结果中模型3的Hosmer-Lemeshow检验显著性为0.804，说明最终模型的拟合度良好。

回归最终结果模型3显示(如表4)，女性老年人比男性老年人更需要养老服务，统计显著性更高，为1.413倍。相对于在乡村居住的老年人，城镇老年人对养老服务的需求显著性更高，这与本论文中描述性统计分析的结果相仿；这有可能是由于城镇地区的老年人可以享受的养老服务种类更多、更齐全。老年人的退休前工作属于国家机关、党群组织、企业、事业单位时，则退休后需要养老服务的显著性明显高于从事其它职业的老年人。年收入对老年人的养老服务需要影响显著性均较高。其中，中低收入者的养老服务需要比低收入者高3.108倍；高收入者的养老服务需要比低收入者高3.075倍，这与本文描述性统计分析结果相仿，再次证明了收入影响老年人的养老服务需要。老年人的家庭构成中，拥有儿子的老年人(包括有儿有女)比仅拥有女儿的老年人需要养老服务的需求显著性更高。

表4 影响老年人养老方式选择的logistic回归分析结果

使能资源女儿数量(无)11.398(0.889,2.200)1.326(0.820,2.145)21.079(0.648,1.794)0.974(0.568,1.670)31.441(0.787,2.637)1.318(0.695,2.502)41.663(0.703,3.937)1.608(0.645,4.010)51.575(0.432,5.738)1.357(0.359,5.125)60.219(0.023,2.094)0.177(0.018,1.756)需求自我评估健康状况(非常好)比较好2.135(1.038,4.391)∗ 一般2.692(1.257,5.767)∗ 比较差2.074(0.870,4.945)非常差1.603(0.443,5.800)是否患有慢性病(否)是1.034(0.711,1.505)残疾情况(有)无0.505(0.306,0.834)∗∗视力情况(非常清楚)比较清楚3.066(1.647,5.709)∗∗∗一般3.338(1.711,6.513)∗∗∗不太清楚3.625(1.799,7.305)∗∗∗几乎/完全看不清1.754(0.381,8.088)生活满意度(很满意)比较满意1.784(1.108,2.874)∗一般1.070(0.634,1.804)不太满意0.558(0.227,1.373)不满意2.645(0.370,18.916)

老年人健康状况的自我评估对养老服务需要有较高显著性。当老年人自我评估状态达到一般及较好时，他们对养老服务的需求显著提高；相对的，若老年人自我评估健康状况较差、非常差时，从数据结果显示其对养老服务需要的显著性较低。在心理健康方面，对生活感到满意的老年人对养老服务的需要更高，回归结果更显著。其中，对生活感到比较满意的老年人比对生活感到很满意的老年人对养老需要高出1.784倍。这说明，当老年人的自我感觉状态良好时，他们更愿意接纳、拥有更多的养老服务、吸收新鲜事物、享受老年福利等。

当老年人无残疾状况，包括无躯体残疾、无大脑受损、无智力缺陷、无失明或半失明、无聋或半聋、无哑或严重口吃等，老年人更愿意选择社会提供的养老服务方式。并且，无残疾状况的老年人比有残疾状况的老年人对养老服务的需要高出0.505倍。正所谓眼睛是人的第二生命。当老年人视力情况越差时，则越需要除家庭照料以外的养老方式。模型输出结果显示，当老年人的视力达到“不太清楚”时，老年人对养老服务的需要比视力较好的老年人的需求高出3.625倍。

同时，年龄等因素的不同并不直接对老年人的养老服务需要有直接关系。

综上所述，在以安德森模型为框架的回归模型中，老年人养老服务意愿受到倾向特征(性别、退休前工作、年收入)、使能资源(居住地、儿子数量)和需求(残疾情况、自我评估健康状况、视力情况、生活满意度)的共同作用。

五、结论与讨论

(一)结论

回归结果方面，倾向特征、使能资源、需求三因素依次添加进入模型时对回归结果逐步向好，证实了三类因素均影响老年人的养老服务需要；并且当需求因素加入模型后达到模型的最佳拟合状态。特别是，老年人自我评估健康状况、残疾情况、视力情况、生活满意度对老年人养老服务需要的影响较强。

回归结果中值得注意的是，除收入较高且居住地在城市的老年人更愿意选择养老服务外，身心状况对老年人的养老方式选择具有显著相关性：身体状况较好、自我健康状况评价较高、对生活感到满意的老年人比失能程度高、自我健康状况评价差的老年人更愿意选择养老服务，更愿意“走出家门”接纳新鲜事物、利用养老服务设施。这一结论说明，除了关心老年人的身体健康、日常护理外，更要关注老年人的心理健康。例如，海南省可考虑引入已在北京试点推行的“喘息服务”，“喘息服务”项目的实施不仅很好地为老人提供了照顾，并且会有专业的咨询人员帮助照顾者在一定程度上缓解其长期照顾带来的心理压力，使其消极情绪得以发泄和排解(16)姚力萍：《我国居家养老服务中“喘息服务”试点研究——以北京市丰台区试点为例》，《社会与公益》2020年第11期。，让照顾者得到片刻放松后以全新的心情和状态照顾老年人。应加大建设养老护理专业人才队伍，截至2021年3月，海南省引进国内外优质教育资源合作办学102所，优质医院49家(17)《孙春兰：扩大教育卫生体育对外开放，更好服务海南自由贸易港建设》(2021年3月26日)[2021年4月3日]，http://www.hainan.gov.cn/hainan/ldhd/202103/c161a43779374029a05dc34d0bbeab97.shtml.。在引进优质高校和医疗机构的基础上，海南省应结合本土养老优势，鼓励各院校设置养老服务相关专业或开设相关课程，如养老护理、社会保障等专业。应鼓励发展志愿者服务制度体系：建立健全养老服务领域的志愿服务制度，通过信息化手段记录志愿者服务时长，建立全国性志愿服务基础数据库，完善志愿服务优待政策。

良好的视力是人体健康的标准之一，老年人的视力健康直接影响养老生活质量(18)陆杰华，王馨雨：《影响老年人视力健康的社会、经济及健康因素探究——基于2014年全国老年健康影响因素跟踪调查数据》，《人口与发展》2018年第4期。；随着老年人年龄增长、机体器官老化，对居家养老的需求也在增加。因此，根据老年人的视力情况，有针对性地提供养老服务是有必要的。例如，老年人使用的电子设备应进行适老化改造，减少不必要的垃圾信息；老年人常用药的瓶身设计和说明书应放大字体、药品禁忌部分标注明显，或在老年人购买药物时由专业医务人员指导等。

整体而言，海南省老年人养老方式的选择呈多样性：对选择无需养老服务还是需要养老服务并没有显著偏好，甚至出现持平的趋势，这说明相较于以往，越来越多的老年人原意接纳、参与社会养老服务的养老方式。

(二)反思

通过本文对安德森模型的应用且回归结果较好，说明该模型在分析养老服务需要时提供了适用的理论模型框架。

除了本文中所探讨的养老服务选择外，在本文的问卷反馈、与受访者交流的过程中仍有许多问题值得我们进一步深入探讨：老年人有子女却无专人赡养、家庭设施中的适老化改造无专业队伍、老旧社区中适老化改造无门路或遭遇施工单位“踢皮球”现象、老年人的网络产品利用率低、社区长者饭堂的普及性较低等。综上所述，本文借鉴安德森模型为框架对养老方式的选择进行了实证分析和研究，更具系统性、条理性；引入的视力情况这一变量也为后续拓展模型提供验证与支持；结论证明，海南省老年人的养老方式选择更多基于自身经济条件，外部的可利用条件。在海南省的养老服务发展中，仍需各方携手推进。