经皮封堵术在55 岁以上高危卵圆孔未闭患者中的临床疗效分析△

曹月诚，羡海英，石秋林，王金星，王小祥，陈登峰

（衡水市人民医院心外科，河北衡水 053000）

卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）存在于大约25%的成年人中［1］。既往认为PFO 因其分流量较小，不会对心脏血流动力学产生影响，因此不需要特殊处理，但近年来国内外许多专家学者发现，PFO与反常栓塞密切相关，而反常栓塞可能与多种疾病相关：如短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）或隐匿性脑卒中（concealed stroke，CS）、偏头痛等［2］。许多国内外研究发现，PFO患者行经皮封堵术后反常栓塞事件的发生率明显低于单纯药物治疗组，但这些研究大多数在中青年（＜55 岁）PFO患者中进行［3-4］。传统的观点认为，老年人心脑血管基础较差，引发CS 等心脑血管因素众多；同时PFO 存在年限较长，因此，年龄大于55 岁的PFO 封堵术的必要性不大。为此，本文回顾性分析了在衡水市人民医院2015 年1 月至2018 年12 月行PFO 封堵术的年龄大于55 岁的PFO患者与中青年（18～55 岁）患者的临床资料，探讨年龄大于55 岁的PFO患者行经皮封堵术的必要性、临床疗效及预后。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015 年1 月至2018 年12 月衡水市人民医院心外科行PFO 封堵术的患者共60例。其中年龄大于55 岁患者24例（A 组），年龄小于55 岁患者36例（B 组）。选取同期行药物保守治疗的PFO患者30例为对照组（C 组），药物治疗组给予口服拜阿司匹林100 mg/d+硫酸氯吡格雷75 mg/d 双联抗血小板治疗。所有患者术前均完善头颅计算机断层扫描（computed tomography，CT）/头颅磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）、颈动脉彩色超声/颈动脉血管CT 造影（CT angiography，CTA）、肺动脉CTA、心电图、超声心动图、血常规、血生化等相关检查及化验。年龄大于50岁患者PFO 封堵前常规行冠状动脉造影检查除外冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），无明显手术禁忌症后方可入组。

高危PFO 入选标准：（1）PFO 分离高度≥2 mm和隧道长度≥10 mm；（2）PFO合并房间隔动脉瘤（即房间隔扩张段突出至房间隔水平面以上≥15 mm）；（3）静息状态下存在经PFO的右向左分流；（4）右心声学造影提示Ⅱ～Ⅲ级分流气泡穿过PFO［5］。

排除标准：（1）头颅MRA 和（或）颈动脉血管检查提示明显头、颈部血管病变未经治愈的患者；（2）肺动脉CTA 提示存在肺动静脉瘘的患者；（3）存在其他系统性疾病导致抗血小板药物治疗禁忌症的患者；（4）存在PFO 封堵禁忌症的患者。

1.2 卵圆孔未闭封堵方法

所有患者均由经验丰富的介入医生在杂交手术室内完成，经股静脉途径置入PFO 封堵伞，在X线下及超声心动图确认封堵伞是否位于房间隔处，牵拉试验确认封堵伞固定牢靠；通过超声心动图确定封堵伞周围是否存在残余分流及封堵伞是否影响到二尖瓣及三尖瓣的开闭情况。反复评估后释放封堵伞，释放后再次评估，均无异常视为手术成功。术后7 d 内复查患者心电图、胸部正侧位片及经胸超声心动图评估手术效果。

术后第1 天给予低分子肝素钙4 100 U 抗凝（每12 h1次），同时开始口服拜阿司匹林（100 mg/d）联合氯吡格雷（75 mg/d）3 个月后，继续单服拜阿司匹林（100 mg/d）3 个月。

1.3 围术期观察指标及术后随访

观察围术期新发心房颤动（atrial fibrillation，AF）、心包填塞、Ⅲ°房室传导阻滞（Ⅲ°AVB）、残余分流等发生概率。所有患者术后第1、3、6、12 个月在门诊随访，询问病史（有无CS、TIA 等反常栓塞事件复发），常规行胸部正侧位片、12 导心电图及经胸超声心动图检查，1 年后以电话随访为主。本研究的主要终点是脑血管事件［TIA 和（或）反常栓塞性CS］，次要终点是术后新发AF、急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）、出血等的发生。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 A、B 两组患者的基本临床资料比较

A、B 两组患者的年龄比较，差异有统计学意义［（65.2±3.1）岁vs.（40.0±10.7）岁，t=13.359，P＜0.05］。A、B 两组患者的性别、冠心病史、糖尿病史、原发性高血压（高血压）史、吸烟史、CS 史、TIA 史等比较，均差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。A、C两组患者的年龄［（65.2±3.1）岁vs.（65.9±3.2）岁，t=-0.798，P=0.428］、性别、冠心病史、糖尿病史、高血压史、吸烟史、CS 史、TIA 史等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 A、B 组患者基本临床资料比较 ［n（%）］

表2 A、C 组患者基本临床资料比较 ［n（%）］

2.2 A、B 组患者手术成功率、安全性及术后并发症比较

A 组有1例患者因反复尝试后导丝仍无法通过卵圆孔，放弃封堵，手术成功率为96.1%（25/26）；B 组中有2例患者反复尝试后导丝仍无法达左心房侧而导致手术失败，手术成功率为94.7%（36/38），封堵失败的患者不纳入后续观察和随访过程。两组患者围术期均无心包填塞及Ⅲ°房室传导阻滞事件发生；A 组术后新发AF 8例，B 组术后新发AF 3例，两组新发AF 发生率比较，差异有统计学意义（P=0.02）。2 组患者术后并发症（心包压塞、残余分流、CS 等）的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 A、B、C 组患者术后随访结果比较

患者术后第1、3、6、12 个月在门诊随访，常规复查，1 年后电话随访。A 组与B 组患者的随访时间比较，差异无统计学意义［（10.5±3.4）个月vs.（10.7±3.1）个月，P＞0.05］；A 组与B 组患者反常栓塞等事件的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但A 组与B 组患者次要研究终点事件中新发AF 发生率比较，差异有统计学意义（P=0.02），见表3。A 组与C 组患者的随访时间比较，差异无统计学意义［（10.5±3.4）个月vs.（9.0±3.9）个月，P＞0.05］；A 组患者主要终点事件（CS、TIA 等）发生率与C 组患者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；A 组及C 组患者次要研究终点事件，包括AMI 和出血（消化道出血、经期延长、脑出血）及死亡等事件发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；次要终点事件中术后新发AF 的发生率比较，差异有统计学意义（P=0.016），见表4。A 组与C 组患者无缺血事件（CS、TIA、死亡）生存率比较，差异有统计学意义（log rank，2=5.54，P=0.02），B 组与C 组患者无缺血事件生存率比较，差异有统计学意义（log rank，2=10.42，P=0.001），见图1。

图1 无缺血事件患者生存率的Kaplan-Meier 曲线

表3 A、B 组患者术后随访结果比较 ［n（%）］

表4 A、C 组患者术后随访结果比较 ［n（%）］

3 讨论

既往许多研究认为，PFO 存在于大约25%的成年人当中，因为其通常分流量较小，对循环系统的影响较小，因此无需干预。然而，越来越多的研究发现，虽然大多数存在PFO 的患者中因右心房压略低于左心房压，导致卵圆孔多处于关闭状态，但当此类人群存在短暂性或慢性的右心房压力增高的因素（如：情绪过激或三尖瓣关闭不全等）时，因右心房的压力大于左心房压力，则可能出现由右向左的过隔血流。此时，存在于静脉系统的各类微栓子则可能越过肺循环，通过卵圆孔直接到达动脉系统而导致动脉系统的栓塞，继而引起偏头痛、CS、TIA、非阻塞性心肌梗死等心脑血管事件的发生［7］。

近年来，国内外许多研究结果均已证实，PFO封堵术对于预防PFO 相关反常栓塞事件的复发概率明显高于单纯药物治疗组［6，8-9］。临床上许多研究对象多选取18～55 岁左右的青中年患者，但对于大于55 岁的患者鲜有研究。传统观点认为年龄大于55 岁的PFO患者行封堵术的意义不大。但本研究通过对此类患者的临床资料收集、研究分析发现，年龄大于55 岁组患者行PFO 封堵术的手术成功率（96.1%）与中青年组（94.7%）无明显差异，其手术操作成功率均较高，围术期未发现心包填塞等不良事件的发生。由此可见PFO 封堵术的操作技术是极为成熟且安全可靠的。同时，年龄大于55岁的患者行PFO封堵术同样可降低CS复发发生概率，其无缺血事件生存率（75.0%）明显高于药物治疗组（36.7%），差异具有统计学意义（P＜0.05）。年龄大于55 岁的患者行PFO 封堵术与中青年组患者主要终点事件比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但次要终点事件中，两组患者术后新发AF的发生率比较，差异具有统计学意义（P=0.02），且大部分患者在3 个月内转复为窦性心律，这可能与年龄大于55 岁的患者的心肌细胞稳定性和（或）心功能耐受性较青中年患者略差有关。本研究中年龄大于55 岁的患者术后新发AF 给予相应药物转复后效果尚可，因此，笔者认为不将术后新发AF 的发生率高作为老年高危PFO患者的封堵禁忌症。同时，老年患者深静脉血栓发生的风险明显高于年轻患者，同时年龄大于55 岁患者的肺基础较差（肺气肿等更为常见），肺循环压力升高，进而导致右心房压升高；此时的深静脉血栓更易通过未闭的卵圆孔进入动脉系统导致栓塞事件的发生。从这一角度考虑，年龄大于55 岁的患者更应积极行PFO 封堵术。尽管传统的心血管危险因素在年龄大于55 岁的人群中更为常见，但不应把年龄因素作为PFO 封堵的禁忌症；对于高危PFO患者，无论年龄如何，均应积极行PFO 封堵术。

本研究的局限性：（1）本研究为单中心回顾性研究，纳入的患者数有限，随访时间较短，进一步增大样本量是否会导致研究结论的改变，需进一步验证；（2）年龄大于55 岁的老年患者依从性较差，有些检查无法完善，失访率较中青年组患者高；（3）本研究的年龄大于55 岁的患者仅包括并发症较少的患者，存在一定的选择偏倚。

总之，笔者认为，在除外明显心脑血管事件相关的CS 因素后，年龄大于55 岁的高危PFO患者仍应积极行PFO 封堵术，因其明显降低PFO 相关CS事件的发生率，具有较明显的临床疗效，因此，不应把年龄因素作为PFO 封堵术的一项排除标准。但这需要多中心临床研究进一步验证。