影响病案统计准确性危险因素分析及卫生管理对策

蔡晓云

摘要：目的：梳理并分析影响病案资料统计准确性的危险因素，总结相应的卫生管理对策。方法：对本院2020年1月～2021年1月收纳整理的住院统计报表数据及出院病案资料共计11570份进行回顾性分析，找出其中出现误差的病案资料，对相关结果进行分类后，统计每个分类下具体的影响并按统计准确性的危险因素。结果：①11570份病案资料及报表数据中，共发现107例误差病案资料，误差发生率为0.925%。②导致病案统计准确性受到影响的主要原因为分为编码人员操作过程出现错误（共计出现58份，占比54.21%）和临床医生撰写病历资料过程出現错误（共计49份，占比45.79%）。③编码人员因素中，整理人员因阅读过程不够仔细共计出现16次（占比分别为27.59%，14.95%，下同）对患者病历资料未能进行全面、系统性地分析共出现20次（34.48%，18.69%）;整理过程中因归档错误共出现22次（37.93%，20.56%）。临床医师因素中，主观诊断病情准确度不足共发生13次（26.53%，12.15%）;对解剖部位的描述存在不清晰现象共出现14例（28.57%，13.08%）;疾病名称规范程度不足10例（20.41%，9.35%）;临床症状描述完整度不足12例（24.49%，11.21%）。结论：导致病案统计准确性不足的危险因素主要集中在编码人员和临床医生两个方面，需以此为切入点，制定针对性的卫生管理对策。

关键词：病案统计;准确性;危险因素;卫生管理对策

0.引言

医院的病案统计工作主要围绕患者病历资料的归档、整体、管理等而展开，管理人员主要负责审查患者的病案在完整性方面是否符合要求，并根据患者或医护人员的需要提供资料复印等相关服务，或是协助科研人员对病例信息等进行统计[1]。笼统而言，将该工作视为医院等卫生单位的“会计”即可。在统计病案资料时，由于统计流程设计存在缺陷，或是负责人员的疏漏，很可能导致病案统计的准确性降低。为了从根源上防止出现此种情况，需对影响病案统计准确性的危险因素进行梳理，并提出相应的卫生管理对策[2]。本研究据此展开，现对研究过程进行全面整理，面向社会公布。

1.资料与方法

1.1一般资料综述

本院2020年1月～2021年1月收纳整理的住院统计报表数据以及出院病案首页资料共计11570份，采用回顾性分析法进行全面梳理分析。

1.2研究方法简析

对11570份病案资料及报表等进行分析后，找出其中出现误差的病案资料，并进行系统性的分析，列出影响病案统计准确性的相关因素，提出针对性的卫生管理对策。

2.结果

2.1误差病案资料统计分析结果

本院2020年1月～2021年1月纳入的11570份病案资料及报表数据中，共发现107例误差病案资料，误差发生率为0.925%。

2.2影响病案统计准确性的相关因素分析

对107例误差病案资料进行深入分析后，得出影响并按统计准确性的相关因素如下：

（1）导致病案统计准确性受到影响的主要原因为分为两大类：其一，编码人员操作过程出现错误（共计出现58份，占比54.21%）;其二，临床医生撰写病历资料过程出现错误（共计49份，占比45.79%）。

（2）58份编码人员操作错误病案中，整理人员因阅读过程不够仔细而导致错误发生共计出现16次，占大分类比率27.59%，占错误病案总数比率为14.95%对患者病历资料未能进行全面、系统性地分析而导致错误发生共计出现20次，占大分类比率34.48%，占错误病案总数比率为18.69%;整理过程中因归档错误而导致病案统计错误共出现20次，占大分类比率37.93%，占错误病案总数比率为20.56%。

（3）49份临床医生因素而导致的不准确病案中，因临床医师主观诊断病情出现不准确情况共发生13次，占大分类比率26.53%，占错误病案总数比率为12.15%;对解剖部位的描述存在不清晰现象而导致错误共出现14例，占大分类比率为28.57%，占错误病案总数比率为13.08%;疾病名称规范程度不足（如小儿肺炎是一类疾病，诱发因素较多，治疗方式也存在一定的差异。因此，在撰写疾病名称时，应注明病因。如“由支原体感染引起的小儿肺炎”）10例，占大分类比率为20.41%，占总数比9.35%;临床症状描述完整度不足12例，占大分类比率为24.49%，占总数比为11.21%。

3.综合讨论

为了减少病案统计发生错误的几率，尽量提高准确率，研究组成员经过协商，制定出以下卫生管理措施：

（1）临床医师诊断资料填写方面：①要求所有临床医师务必清晰、完整地记录诊断结果。如上文提到的“小儿肺炎→小儿支原体感染性肺炎”案例不得再次发生，必须保证疾病名称的完整性。②提升对解剖部位描述的详细程度，相关描述语句不得存在歧义，需以“编码整理人员一眼观之便清楚患者所患疾病以及临床医生采取的治疗方式”作为标准。③完整记录患者出现的所有临床症状，对于并未出现的症状需使用“接诊当日，患者并未出现XX症状的格式进行记录”。比如针对某盆底功能障碍患者，临床接诊医生的记录日志应为“患者主诉有漏尿情况、感觉盆底处有下坠感、有自卑感，抵触参与聚集活动。除上述主诉症状外，经医师询问，暂未发现患者有其他症状”。

（2）编码人员在整理病案资料时应注意：①医院应定期组织编码管理人员参与培训，第一时间了解我国卫生部等有关部门出台的最新病案资料统计准则，保证所有经手的病案资料均以标准格式清晰呈现[3]。②在编码整理过程中，若发现病案资料中存在语句记录详细程度不足或是语句可能存在歧义的情况，应立刻与主管医师取得联系，围绕一些可能引发错误的语句进行反复确定，务必保证经过整理后入档存储的信息均能够经得起考验。

（3）在信息化时代，尽管医院的病案统计已经整体实现了电子信息化管理，但管理细节尚未完善。比如医师在电脑上完成患者电子病历的输入后，将之打印成纸质病历档案。使用后，将该纸质病历档案送入病案室进行归档处理。但在此之后，醫师对电子病历档案中的一些内容进行了修改，导致病案室存档的病历档案与电脑中存储的电子档案不一致。为了防止出现上述情况，研究组成员认为，应采用如下方式进行控制：在病历档案送入病案室归档处理前，如果医师对电子档案进行了修改，则应及时打印新的纸质档案;若病历档案已经完成了归档处理，原则上电子档案不可再次进行修改。若因问题十分严重，必须进行修改时，应向上级领导申请，在病案室的配合下，完成相关信息的修改。

（4）记录病案资料的过程中，还存在一些较为罕见的情况。比如，部分医生在患者出院前后，会对病情进行新一轮的诊断评估，围绕相关结果与之前的第一、第二轮诊断结果进行对照。如果发现前后出现矛盾，则会对病案资料进行修改。从医德建设的原则层面来讲，此种行为是错误的，必须严格禁止。应要求医生本着实事求是之心，出现错误固然可能造成严重后果，但必须如实告知患者，并尽量采取有效方式进行善后，不可采用隐瞒的方式试图“抹去”之前的错误。才外，一些患者的病情在诊治初期并未被诊出，或是存在主次混淆的情况。面对此类现象，同样要求相关人员在录入并按信息时必须实事求是，需要将与患者有关的所有信息严格遵照时间的先后顺序一一精准排布，尽全力保证病案资料的真实性。具体而言，医师撰写病案资料以及编码人员录入时，均应遵守医院的规章制度，全面实行规范化管理。特别是在录入电子档案信息时，医院的管理系统后台数据必须具备监控功能，避免信息被人为地篡改。

综合而言，病案资料十分重要，医院必须重视可能诱发错误的危险因素，制定针对性较强的卫生管理措施，全面提高管理成效。

参考文献：

[1]刘雄新.影响病案统计准确性危险因素分析及卫生管理对策[J]. 健康必读，2019（13）：263.

[2]龚黎伶，史森中.学习ICD对提高疾病分类准确性的建议与思考[J].西南国防医药，2020，30（08）：774-776.

[3]张秋红，刘珍扬.疾病诊断书写缺陷对疾病分类准确性的影响[J].中国医院统计，2018，25（04）：318-320.