痛风诊疗最新规范

●金泉

临床病程的分期

痛风自然病程分为无症状高尿酸血症期、急性发作期、发作间歇期和慢性痛风石病变期。

急性发作期 典型的痛风发作常于夜间急骤起病，疼痛进行性加剧，12 小时左右达高峰。疼痛呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。受累关节及周围软组织红肿，皮温升高，触痛明显。症状多于数天或2周内自行缓解。

发作间歇期 急性关节炎发作缓解后一般无明显后遗症状，偶有炎症区皮肤色素沉着。多数患者在初次发作后1～2年内复发，随着病情的进展，发作频率逐渐增加，无症状的间隙期缩短，甚至部分患者发作后症状不能完全缓解，关节肿痛持续存在。

慢性痛风石病变期 皮下痛风石和慢性痛风石关节炎是长期血尿酸显著升高未受控制的结果，两者经常同时存在。皮下痛风石常见于耳廓、反复发作关节的周围等处，外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物，破溃后排出白色粉状或糊状物，不易愈合。慢性痛风石关节炎表现为持续关节肿痛、压痛、畸形和功能障碍，其可造成关节骨质的破坏、关节周围组织纤维化、继发退行性变等。

实验室检查注意事项

血尿酸测定 正常嘌呤饮食状态下，非同日2 次空腹检测，血尿酸＞420微摩/升时，可诊断高尿酸血症。由于血尿酸受多种因素影响会有波动，应多次测定。

尿尿酸测定 测定前需严格低嘌呤饮食5 天后才能进行，24 小时尿尿酸排泄量＞600 毫克为尿酸生成过多型；＜600 毫克为尿尿酸排泄减少型；但不能除外两种情况同时存在。

HLA-B★5801基因检测 与使用别嘌醇产生严重不良反应，如史蒂文斯-约翰逊综合征或中毒性表皮坏死松解症等重症药疹密切相关。我国大陆人群中HLA-B*5801 基因阳性率为11.51%，以华南地区最高，可达20.19%。在有条件的地区，使用别嘌醇前应进行基因检测，以减少严重药物不良反应的发生。

痛风降尿酸治疗原则

痛风非药物治疗的总体原则是生活方式的管理，首先是饮食控制、减少饮酒、运动、肥胖者减轻体重等；其次是控制痛风相关伴发病及危险因素，如高脂血症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟。需强调的是饮食控制不能代替降尿酸药物治疗。

1.降尿酸治疗的指征 目前国内一般推荐痛风性关节炎发作≥2次，或痛风性关节炎发作1次且同时合并以下任何一项：年龄＞40岁，血尿酸＞480 微摩/升，有痛风石，尿酸性肾石症或肾功能损害，高血压，糖耐量异常或糖尿病，血脂紊乱，肥胖，冠心病，卒中，心功能不全，则立即开始药物降尿酸治疗。

2.降尿酸治疗的时机 因血尿酸波动可导致痛风急性发作，大多数痛风指南均不建议在痛风急性发作期开始时使用降尿酸药物，须在抗炎、镇痛治疗2周后再酌情使用。如果在稳定的降尿酸治疗过程中出现痛风急性发作，则无须停用降尿酸药物，可同时进行抗炎、镇痛治疗。

3.降尿酸治疗的目标 痛风患者降尿酸治疗目标为血尿酸＜360 微摩/升，并长期维持；若患者已出现痛风石、慢性痛风性关节炎或痛风性关节炎频繁发作，降尿酸治疗目标为血尿酸＜300 微摩/升，直至痛风石完全溶解且关节炎频繁发作症状改善，可将治疗目标改为血尿酸＜360 微摩/升，并长期维持，但血尿酸不低于180 微摩/升。

降尿酸药物的选择需个体化

目前，国内常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成（别嘌醇和非布司他）和促进尿酸排泄（苯溴马隆）两大类。别嘌醇和非布司他均是减少尿酸合成，从而降低血尿酸水平；而苯溴马隆则通过抑制肾小管尿酸重吸收而促进尿酸排泄，降低血尿酸水平。

别嘌醇 为一线治疗选择药。成人初始剂量50～100 毫克/日，每4周左右监测血尿酸水平1次，未达标患者每次可递增50～100 毫克/日，最大剂量600 毫克/日，分3 次服用。肾功能不全患者需谨慎，起始剂量每日不超过1.5 毫克/肾小球滤过率（eGFR），缓慢增加剂量。患者eGFR 在15～45 毫升/分的推荐剂量为50～100 毫克/日；eGFR<15 毫升/分患者禁用。建议治疗前进行HLAB*5801基因检测。

非布司他 初始剂量20～40 毫克/日，每4 周左右评估血尿酸，不达标者可逐渐递增加量，最大剂量为80 毫克/日。轻中度肾功能不全（eGFR≥30 毫升/分）者无须调整剂量，重度肾功能不全（eGFR<30 毫升/分）者慎用。

苯溴马隆 成人起始剂量25～50 毫克/日，每4周左右监测血尿酸水平，若不达标，则缓慢递增剂量至75 ～100 毫克/日。可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者，eGFR 20～60 毫升/分患者推荐剂量不超过50 毫克/日；eGFR<20 毫升/分或尿酸性肾石症患者禁用。使用促尿酸排泄药物期间，应多饮水以增加尿量，以免尿酸盐浓度过高在尿液中生成尿酸结晶。

急性期治疗

急性期治疗的原则是快速控制关节炎的症状和疼痛。急性期应卧床休息，抬高患肢，在发作24 小时内开始应用控制急性炎症的药物。一线治疗药物有秋水仙碱和非甾体抗炎药。

秋水仙碱 建议应用低剂量秋水仙碱，首剂1毫克，此后为0.5毫克2次/日。宜在痛风急性发作12小时内开始用药，超过36小时疗效明显下降。eGFR 在30～60毫升/分时，秋水仙碱最大剂量0.5毫克/日；eGFR在15～30毫升/分时，秋水仙碱最大剂量0.5 毫克/2日；eGFR<15 毫升/分或透析患者禁用。

非甾体抗炎药 痛风急性发作应尽早应用足量非甾体抗炎药的速效剂型，主要包括非特异性环氧化酶（COX）抑制剂和特异性COX-2抑制剂。前者如阿斯匹林、布洛芬等，需注意消化道溃疡、出血、穿孔等胃肠道风险；后者如美洛昔康、塞来昔布等，其胃肠道风险降低50%左右，但活动性消化道出血、穿孔仍是用药禁忌。

糖皮质激素 主要用于急性痛风发作伴有全身症状，或秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或使用禁忌，或肾功能不全的患者。一般推荐泼尼松每日每公斤体重0.5毫克，连续用药5～10天停药，或用药2～5天后逐渐减量，总疗程7～10天，不宜长期使用。

降尿酸治疗期间预防痛风急性发作

降尿酸治疗期间易导致反复出现急性发作症状，可给予预防性治疗。在初始降尿酸治疗的3～6个月，口服小剂量秋水仙碱0.5 毫克，1～2 次/日。当秋水仙碱无效或存在用药禁忌时，可考虑用低剂量非甾体抗炎药作为预防性治疗。上述两药使用存在禁忌或疗效不佳时，也可应用小剂量泼尼松（5～10 毫克/日）预防发作，但应注意糖皮质激素长期应用的副作用。