规范治痛风，有则须遵守

●张正修

随着社会经济不断发展，人们生活方式及饮食结构的变化，我国痛风患病率逐年升高，并呈现年轻化趋势。痛风是可累及多系统的全身性慢性疾病，其诊治需要多学科共同参与，并需要长期的管理。

1.诊断痛风三步法

痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。诊断痛风，欧洲抗风湿病联盟推荐三步法:

第一步，寻找关节滑液或痛风石抽吸物中的尿酸盐晶体。

第二步，如果无法进行关节液镜检，当出现以下典型临床表现时，可临床诊断痛风，包括：足或踝关节的单关节炎（尤其是第一跖趾关节）；既往曾有类似急性关节炎发作；关节肿痛症状出现急剧（24 小时内达峰）；关节局部红斑；男性并存在心血管疾病和高尿酸血症。

第三步，当痛风的临床诊断不确定且不能证实晶体时，建议寻找尿酸盐晶体沉积的影像学证据，特别是超声或双能CT。

双能CT能准确并特异地识别尿酸盐结晶和其他成分，并定量结晶大小，甚至能发现早期无临床症状的尿酸盐沉积部位及其含量。双能CT检查可用于痛风的早期诊断，之后检测还可评估痛风治疗的效果。

痛风的生化基础虽然是高尿酸血症，但痛风发作期血尿酸水平可能是正常的，约10%的痛风患者在急性发作期血尿酸＜360μmol/L（6mg/dl），在非急性痛风性关节炎发作期，血尿酸水平正常。因此，没有高尿酸血症也不可掉以轻心。

2.降尿酸治疗的选择

有以下任何一种情况的痛风患者推荐开始行降尿酸治疗：

≥1 个痛风石，痛风造成影像学损伤，频繁的痛风发作（≥2次/年）；

既往曾经有1 次以上的痛风发作，但发作频率＜2 次，血尿酸＞540μmol/L（9mg/dl）；

肾结石患者年龄小于40岁、血尿酸＞480μmol/L（8mg/dl）并伴有高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全等。

大多数痛风指南均不建议在痛风急性发作期使用降尿酸药物，应在抗炎、镇痛治疗2 周后再酌情使用。如果在稳定的降尿酸治疗过程中出现痛风急性发作，则不必停用降尿酸药物，可同时进行抗炎、镇痛治疗。

推荐痛风患者降尿酸治疗目标为血尿酸＜360μmol/L（6mg/dl），并长期维持；若患者已出现痛风石、慢性痛风性关节炎或痛风性关节炎频繁发作，降尿酸治疗的目标值应为血尿酸＜300μmol/L（5mg/dl），直至痛风石完全溶解且关节炎频繁发作症状改善，可将治疗目标改为血尿酸＜360μmol/L，并长期维持。

3预防痛风发作

建议患者降尿酸的同时预防痛风发作。具体的抗炎预防措施需要根据患者情况个体化选择。预防发作应持续3～6个月（不少于3个月），如果患者痛风持续发作，应继续评估并根据需要继续预防治疗。

痛风患者如果存在痛风石并出现局部并发症（感染、破溃、压迫神经等）或严重影响生活质量的患者，可考虑手术治疗。

低强度的有氧运动可降低痛风发病率，而中高强度运动可能增加痛风的发病率。运动次数以每周4～5次为宜，每次0.5～1小时。患者可采取有氧运动，如慢跑、太极拳等。痛风急性期应以休息为主，中断锻炼。运动期间或运动后应适量饮水，运动后应避免冷水浴。

4.注意合并症的用药

高尿酸血症与痛风患者合并高血压时，降压药首选氯沙坦和（或）钙通道阻滞剂，不推荐噻嗪类和袢利尿剂等单独用于降压治疗。合并高甘油三酯血症时，降脂药建议首选非诺贝特；合并高胆固醇血症时，降脂药首选阿托伐他汀钙。合并糖尿病史，优先选择兼有降尿酸作用的降糖药物，次选不升高血尿酸的药物。

5.饮食管理不能代替药物治疗

传统的低嘌呤饮食观念要更新，不能单纯以嘌呤含量来界定食物的选择。目前强调每日饮食嘌呤含量控制在200毫克以下。

蔬果类食物的选择：①不宜进食过多含糖饮料和糖分（尤其是果糖）含量高的水果，如苹果、橙子、龙眼、荔枝、柚子、柿子和石榴等。②柠檬、樱桃和橄榄等对痛风患者有益。③西瓜、椰子、葡萄、草莓、李子和桃等可适量食用。④绝大多数瓜类、块茎、块根类及大多数叶菜类蔬菜，均为低嘌呤食物，建议食用。⑤不宜多食香菇、草菇、芦笋、紫菜、海带及粮食胚芽等嘌呤含量较高的植物性食品。

动物性食品的选择：①红肉嘌呤含量高于白肉，动物内脏嘌呤含量高于普通肉类，进食肉类宜以瘦肉为主，鸡蛋的蛋白、牛乳、海参等嘌呤含量较低。②痛风患者每日肉类摄入量不宜超过100 克。③提倡新鲜肉类，腊制、腌制或熏制的肉类不宜食用。烹饪时，提倡水煮后弃汤食用。使用佐料时，避免使用过多盐、糖和香辛料等。

痛风患者应控酒：2012年美国风湿病学会痛风诊疗指南推荐，痛风急性发作期和慢性痛风性关节炎的患者应避免饮酒。痛风间歇期血尿酸水平达标后仍应控制酒精的摄入：男性每天不宜超过2 个酒精单位（1个酒精单位=14 克纯酒精），女性每天不宜超过1个酒精单位。

痛风患者应注意多饮水：增加饮水量可减少痛风发作次数，降低血尿酸水平，减少尿酸盐结晶沉积。无肾脏病、心力衰竭等禁忌的情况下，建议痛风患者每天分次饮水，饮水总量2～3 升，尿酸碱度（pH 值）在6.3～6.8。饮用水尽量选择弱碱性、小分子水。应避免饮用含果糖饮料、含糖软饮料、果汁、浓汤等，可以饮茶或不加糖的咖啡。