人类免疫缺陷病毒感染者/获得性免疫缺陷综合征合并肺结核患者抗病毒治疗服药依从性分析Δ

李 弘，古丽米拉·达列力汗，齐曼古力·吾守尔，宋玉霞

(1.新疆医科大学第八附属医院呼吸科，新疆 乌鲁木齐 830013； 2.新疆医科大学第一附属医院呼吸科，新疆 乌鲁木齐 830011； 3.新疆医科大学第八附属医院内科，新疆 乌鲁木齐 830013)

结核病(tuberculosis，TB)是人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)阳性者较常见的机会性感染性疾病，两者可以发生协同效应，常互相加速病情恶化，加快传播[1]。据统计，2017年我国约有88.9万例TB患者，其中HIV相关TB患者约有1.2万例，HIV/TB双重感染患者死亡数约占TB总死亡患者数的25%[2]。HIV/TB的防控和治疗仍任务艰巨，需重视。本研究通过对新疆医科大学第八附属医院(以下简称“我院”)诊治的HIV感染者/获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)合并肺结核患者资料进行回顾性分析，总结HIV感染者/AIDS合并肺结核患者的临床特征及影响患病率的多种因素，为临床早发现、早治疗提供参考，以助于提高治疗有效率。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集并整理2017—2018年于我院住院治疗的HIV感染者/AIDS合并肺结核患者的临床资料，进行回顾性分析。HIV感染者/AIDS诊断标准：符合《中国艾滋病诊疗指南(2018版)》[3]中的诊断标准。肺结核诊断标准：符合《肺结核诊断标准(WS 288—2017)》[4]中的诊断标准。

1.2 方法

1.2.1 一般信息及诊断信息：通过查阅我院HIV感染者/AIDS患者的登记本和HIS病历系统，获得HIV感染者/AIDS患者的基本信息、诊断信息，并对合并TB患者的有无高效抗逆转录病毒治疗(highly active anti-retroviral therapy，HAART)、HAART服药依从性、社会支持利用度、对TB知识知晓程度和经济能力等影响因素进行电话问卷调查。

1.2.2 服药依从性问卷：采用美国社区艾滋病临床研究抗逆转录病毒用药自陈式问卷(community programs for clinical research on AIDS antiretroviral medication self-report，CPCRA)[5]评价患者服药依从性。该问卷需要患者回忆服用药物占所需服药总量的比例(全部=100%，大部分=80%～99%，一半=50%，小部分=1%～20%，没有=0%)，还询问患者漏服的时间和原因，服药依从性=患者实际服药量/处方药量×100%，服药依从性≥95%为服药依从性良好，<95%为服药依从性差，该评价方法在国内外应用广泛[6]。

1.2.3 社会支持量表(social support rating scale，SSRS)：采用肖水源[7]编制的SSRS进行问卷调查，该量表包括客观支持、主观支持及支持利用度，共3个维度10个条目，每项从无到全力支持分别计1～4分；第 6、7 条目如回答“无任何来源”计0分，回答“有几个来源”计几分；10个条目评分之和为社会支持总分，总分范围为12～66分，分数越高表示社会支持度越高。

1.3 数据处理与统计分析

2 结果

2.1 HIV感染者/AIDS患者合并肺结核和肺外结核情况

2017—2018年我院共收治2 008例HIV感染者/AIDS患者，其中686例(占34.2%)合并肺结核，291例(占14.5%)合并肺外结核，HIV感染者/AIDS合并TB患者共占HIV感染者/AIDS患者的48.7%。HIV感染者/AIDS患者合并肺结核和肺外结核情况见表1。

表1 HIV感染者/AIDS患者合并肺结核和肺外结核情况Tab 1 Status of patients with HIV-infection/AIDS and pulmonary tuberculosis and extrapulmonary tuberculosis

2.2 HIV感染者/AIDS合并肺结核患者的一般情况

HIV感染者/AIDS合并TB患者中，合并肺结核的患者占比较高。686例合并肺结核的HIV感染者/AIDS患者中，男性患者占71.0%，女性患者占29.0%，男女性别之比为2.4，差异有统计学意义(P=0.004)；年龄2～89岁，各年龄段患者所占比例的差异无统计意义(P=0.053)；无业人员患病风险最高，不同职业患者所占比例的差异有统计学意义(P=0.005)，见表2。

表2 HIV感染者/AIDS合并肺结核患者不同特征比较Tab 2 Comparison of different characteristics of patients with HIV-infection/AIDS and pulmonary tuberculosis

2.3 HIV感染者/AIDS合并肺结核患者接受HAART的依从性及其相关性

对是否开展HAART、HAART服药依从性、社会支持利用度、对TB知识知晓程度和经济能力等可能影响HIV感染者/AIDS患者合并发生肺结核的相关性进行分析，结果提示，686例HIV感染者/AIDS合并肺结核患者中，有173例(占25.2%)接受HAART，513例(占74.8%)未接受HAART。

173例接受HAART的患者中，服药依从性好131例(占75.7%)，服药依从性不好42例(占24.3%)。服药依从性与药品不良反应、社会支持利用度、TB知识知晓情况以及经济原因具有相关性，其中与药品不良反应呈负相关，与社会支持利用度的相关性较强，与结核病知晓率、经济原因的相关性较弱；药品不良反应与社会支持利用度、结核病知晓程度以及经济原因的相关性较弱；社会支持利用度与结核病知晓程度的相关性较强，见表3。以服药依从性为因变量，以单因素分析中有统计学意义的指标(年龄、民族、文化程度、家庭总收入、社会支持总分及各维度分)为自变量，做二分类Logistic回归分析。结果提示，年龄大、家庭收入水平低是患者服药依从性的危险因素；文化程度高、社会支持利用度高是患者服药依从性的保护因素(P<0.05)，见表4。

表3 173例HIV合并肺结核患者接受HAART的依从性及其相关性Tab 3 Compliance and correlation of HAART in 173 patients with HIV-infection/AIDS and pulmonary tuberculosis

表4 HIV/TB患者服药依从性的影响因素分析Tab 4 Analysis of influencing factors on medication compliance of patients with HIV-infection/AIDS

3 讨论

本研究结果发现：合并TB的患者占HIV感染者/AIDS患者的48.7%，与相关文献报道基本一致[8]。HIV感染者/AIDS合并TB双重感染患者中，肺结核以继发性肺结核多见，肺外结核以结核性脑膜炎多见。HIV感染者/AIDS合并肺结核患者以30～<45岁年龄段人群、男性和无业人员多见，与相关文献报道基本一致[9-11]。

患者服药依从性方面，173例接受HAART的患者中，服药依从性好131例，占75.7%，低于张传芳等[12]报道的80.12%。考虑乌鲁木齐市非汉语系患者所占比例较高，文化程度较低者较多，与医护人员沟通不畅，导致患者对HAART治疗重要性的理解欠佳。未接受HAART患者占比明显高于接受HAART的患者，提示能否规律开展HAART，可在一定程度上影响HIV感染/AIDS患者是否发生肺结核的结局。在接受HAART的患者中，服药依从性与药品不良反应、社会支持利用度、TB知识知晓情况以及经济原因都具有相关性，其中与药品不良反应呈负相关，与社会支持利用度的相关性较强，与TB知识知晓率、经济原因的相关性较弱[13]；药品不良反应与社会支持利用度、TB知识知晓程度和经济原因的相关性较弱；社会支持利用度与TB知识知晓程度的相关性较强。提示影响规律HAART治疗的最主要因素为药品不良反应，除此之外，与社会支持利用度的关系也很密切，即尽量减少药品不良反应发生，增加HIV感染/AIDS患者的社会支持程度，可能会降低未接受HAART治疗的患者合并发生肺结核的概率[14]。

本研究结果提示，年龄<30岁的HIV感染者/AIDS合并肺结核患者的服药依从性是>50岁患者的1.590倍。不排除可能是随着患者年龄增大，记忆力减退，HIV感染者/AIDS合并肺结核患者所服用药物种类多，很难完全记住各种药物的服药时间；另外，药物产生副作用的概率大，年龄较高者不能耐受药物的不良反应，甚至擅自停药。因此，应大力加强对老年患者的宣教，结合其特点及接受能力开展宣教，采取患者易懂、乐于接受的方法，发挥各种联络平台的作用，利用微信、电视和广播等媒体加深宣传沟通，提高其服药依从性。同时，文化程度也是HIV感染者/AIDS合并肺结核患者服药依从性的影响因素，与赵希畅等[15]的研究结果相近。大专及以上文化程度HIV感染者/AIDS合并肺结核患者的服药依从性是初中及以下文化程度患者的1.532倍。学历较高者有更好的理解和判断能力，医护沟通无较大障碍，可积极配合治疗[16]。因此，医护人员应更关注对文化程度较低患者的耐心沟通，强化其规范治疗意识。家庭收入方面，总收入水平>4 000元/月的HIV感染者/AIDS合并肺结核患者的服药依从性是总收入水平<2 000元/月患者的2.035倍。考虑可能与患者需要同时进行抗结核和抗病毒治疗，疗程长、药物副作用大和经济压力大有关。尽管多数患者可以享受国家免费政策，但是服药治疗过程中的辅助检查、不良反应以及机会性感染的治疗费用使患者更倾向于不吃药或暂停服药来缓解不适感，从而影响了服药依从性。

本研究存有一定的局限性：(1)研究对象中无业、文化程度较低、经济能力有限和非汉语系患者较多，治疗依从性差，可能发生信息偏倚；(2)临床医师在无细菌学依据的前提下，对活动性TB的诊断主要以经验性判断、临床诊断为主，有可能影响患病率结局。

综上所述，对HIV感染者/AIDS患者的病历资料分析发现，合并TB患者的占比较高，且以男性、无业和青壮年人群为主，在临床及日常工作中应当做好对该类人群的宣教、引导。TB与HIV感染/AIDS是相互促进、共同消耗的伴发疾病，在TB高负担地区，一方面，结核分枝杆菌潜伏感染人群感染HIV后，加快了发展为活动性TB的进程；另一方面，由于人群中有大量结核菌这种传染源的存在，HIV感染/AIDS患者在机体免疫功能降低时，容易感染结核分枝杆菌，遂发展为活动性TB[17]。新疆地区作为AIDS与TB均高发的地区，开展HIV感染者/AIDS合并TB患者治疗依从性的研究势在必行[18-19]。

HIV感染者/AIDS合并TB患者涉及2种疾病，在HIV感染者/AIDS人群未感染结核分枝杆菌前，监督好高危人群、做好宣教、及时开展HAART、门诊随访人员跟进患者服药情况、观察药品不良反应、及时调整方案、提高患者配合治疗及服药依从性，也是预防TB发生的重要手段。因此，医护人员应加强与患者的有效沟通，根据患者的不同需求，为其制定个性化的支持方案，提供改进的措施。针对患者服药依从性差的原因，倡导其使用提高依从性的方法，加强出院随访，建立有效的适合HIV感染者/AIDS合并TB患者的管理模式，同时利用多途径，建议患者增加利用社会支持力量，比如寻找同伴支持、向社区求助等，使患者的服药依从性逐渐改善[20-21]。