颅脑损伤并发肺部感染的病原菌分布、药物敏感试验结果及高压氧联合支气管肺泡灌洗的治疗效果Δ

许红飞，王春鲜，刘艳春

(首都医科大学附属北京友谊医院平谷医院重症医学科，北京 101200)

颅脑损伤主要为头部遭受外界暴力所致，易重创呼吸中枢和神经系统，使呼吸功能受到严重影响，导致患者发生肺部感染。数据资料表明，约20%的颅脑损伤为重度颅脑损伤[1]。肺部感染是重度颅脑损伤较为严重且常见的并发症，一般在重度颅脑损伤后2～10 d发生，严重影响微脑循环，具有较高的致死率，对患者预后造成不良影响[2-3]。研究结果表明，对重度颅脑损伤合并肺部感染患者的病原菌分布进行分析，并进行药物敏感试验，可指导合理使用抗菌药物，减少抗菌药物的滥用[4-5]。支气管肺泡灌洗常用于治疗肺部感染，具有高效、微创等特点。高压氧(hyperbaric oxygen，HBO)能使脑组织得到充足氧气，从而进行有氧代谢，对生理功能和脑损伤细胞的恢复具有促进作用。本研究以重度颅脑损伤并发肺部感染患者为研究对象，分析其感染病原菌分布、药物敏感试验结果，以期为临床抗菌药物的使用提供参考；采用HBO联合支气管肺泡灌洗进行治疗，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2017年1月至2019年6月首都医科大学附属北京友谊医院平谷医院收治的重度颅脑损伤并发肺部感染患者96例，其中男性66例，女性30例。纳入标准：符合重度颅脑损伤诊断指标；合并肺部感染；预计生存期>7 d；入组前未使用抗菌药物治疗；符合治疗适应证。排除标准：合并其他器官严重功能障碍者；合并肿瘤者；合并其他部位感染；合并免疫系统疾病者；高压氧治疗史。按照随机数字表法将患者分为研究组和对照组，每组48例。研究组患者中，男性36例，女性12例；年龄20～75岁，平均(53.84±12.49)岁。对照组患者中，男性30例，女性18例；年龄21～78岁，平均(52.56±12.61)岁。两组患者的性别、年龄等一般资料相似。本研究经医院医学伦理委员会批准，且患者或其家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 检测方法：采集患者下呼吸道分泌物，按照《全国临床检验操作规程》中的操作对菌株进行分离，根据美国临床实验室标准化委员会制定的药物敏感试验标准对药物敏感性进行判断。采用VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定仪(法国梅里埃公司)对病原菌菌种类型进行鉴定，采用药敏试验仪(法国梅里埃公司)进行药物敏感试验。

1.2.2 治疗方法：两组患者均给予常规治疗，包括祛痰、雾化、活血化瘀及醒脑等治疗，并行气道护理，根据药物敏感试验结果对药物进行调整；对革兰阴性菌感染患者选用等头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南等抗菌药物进行治疗，对革兰阳性菌感染患者选用复方磺胺甲唑、万古霉素等抗菌药物进行治疗，治疗时间20 d，均给予营养支持，对于高热不退者予以亚低温治疗。(1)对照组患者给予支气管肺泡灌洗治疗。术前给予利多卡因进行局部麻醉，采用纤维支气管镜清理支气管内分泌物，吸清痰液分泌物后，采用0.9%氯化钠注射液分次对局部肺段进行10～20 min的灌洗，将溶液吸出。1日灌洗1次，每例患者灌洗1周。(2)研究组患者给予HBO联合支气管肺泡灌洗治疗。HBO治疗，采用YC3200/16型大型空气加压舱(青岛泽友容器氧舱设备有限公司)进行治疗，覆盖1级供氧氧帐，每15 min给患者吸痰；治疗时给予0.22 MPa的压力，共进行20 min；吸氧30 min，共进行2次，中间休息5 min吸舱内空气；最后耗时30 min匀速减压出舱；1日1次，1个疗程为10次，治疗2个疗程。支气管肺泡灌洗方法同对照组。

1.3 观察指标

(1)统计分析颅脑损伤并发肺部感染患者的病原菌分布情况及主要病原菌的药物敏感率；(2)比较两组患者治疗前、治疗2个疗程(治疗后)的动脉血氧分压(PaO2)水平、格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)；(3)评定两组患者的临床疗效。

1.4 疗效评定标准

参考相关文献[6]，PaO2提高≥70%，GCS评分提高≥7分为显效；PaO2提高40%～<70%，GCS评分提高4～6分为有效；PaO2提高<40%，GCS评分提高≤3分为无效；总有效率=(显效病例数+有效病例数)/总病例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 颅脑损伤并发肺部感染患者病原菌分布情况

96例颅脑损伤并发肺部感染患者共分离出215株病原菌，其中141株为革兰阴性菌(占65.58%)，66株为革兰阳性菌(占30.70%)，8株为真菌(占3.72%)，见表1。

表1 215株病原菌分布及所占比例Tab 1 Distribution and proportion of 215 strains of pathogenic bacteria

2.2 主要病原菌的药物敏感试验结果

药物敏感试验结果显示，主要革兰阴性菌对头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南的敏感率相对较高，其中鲍曼不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南的敏感率分别为82.05%、89.74%，肺炎克雷伯菌分别为81.82%、93.94%，铜绿假单胞菌分别为88.37%、95.35%；主要革兰阴性菌对哌拉西林、头孢哌酮和头孢他啶的敏感率相对较低，见表2。主要革兰阳性菌对复方磺胺甲唑、万古霉素的敏感率相对较高，其中金黄色葡萄球菌对复方磺胺甲唑、万古霉素的敏感率分别为73.08%、100.00%，表皮葡萄球菌分别为80.95%、100.00%，溶血葡萄球菌分别为69.23%、100.00%；主要革兰阳性菌对青霉素、阿奇霉素、环丙沙星、克林霉素和头孢唑林的敏感率相对较低，见表3。

表2 主要革兰阴性菌对常见抗菌药物的敏感率[%(株)]Tab 2 Sensitivity rate of main gram-negative bacteria against common antibiotics[%(strains)]

表3 主要革兰阳性菌常见抗菌药物敏感率[%(株)]Tab 3 Sensitivity rate of main gram-positive bacteria against common antibiotics[%(strains)]

2.3 治疗效果

治疗前，两组患者的PaO2水平、GCS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者的PaO2水平、GCS评分均较治疗前明显升高，且研究组患者的PaO2水平、GCS评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。研究组患者治疗总有效率为95.83%(46/48)，与对照组的81.25%(39/48)比较，明显较高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表4 两组患者治疗前后PaO2水平、GCS评分比较Tab 4 Comparison of PaO2 levels and GCS scores between two groups before and after treatment

表5 两组患者治疗效果比较[例(%)]Tab 5 Comparison of therapeutic effects between two groups [cases (%)]

3 讨论

重度颅脑损伤是常见的神经外科危重症，肺部感染为其较为严重的并发症，是患者死亡的主要原因。重度颅脑损伤合并肺部感染病情较重，致残率和致死率均较高[7]。肺部感染的发病原因主要有：颅脑损伤后的应激性高血糖将使机体白细胞的吞噬能力降低，增加感染的风险；颅脑损伤患者处于昏迷状态，其吞咽、咳嗽反射功能减弱或者消失，口鼻咽分泌物、呕吐物等易导致吸入性肺炎；颅脑损伤患者创伤后机体释放大量炎症因子，增加肺毛细血管的通透性，导致肺淤血、肺水肿，使细菌大量繁殖，引发感染；颅脑损伤患者需反复使用脱水剂，使气道内留有大量分泌物或形成痰栓，阻塞呼吸道，引发或加重感染[8-11]。

当颅脑损伤患者并发肺部感染时，需及时使用合理的抗菌药物。本研究中，共分离出215株病原菌，其中141株为革兰阴性菌(占65.58%)，66株为革兰阳性菌(占30.70%)，8株为真菌(占3.72%)，提示颅脑损伤并发肺部感染的病原菌以革兰阴性菌为主，与有关研究结果相吻合[12-13]。进一步对主要病原菌进行药物敏感试验，结果显示，主要革兰阴性菌对头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南的敏感率相对较高，其中铜绿假单胞菌的敏感率分别为88.37%、95.35%；主要革兰阳性菌对复方磺胺甲唑、万古霉素的敏感率相对较高，其中表皮葡萄球菌的敏感率分别为80.95%、100.00%。研究结果表明，抗菌药物滥用、细菌选择性耐药与细菌对抗菌药物的药物敏感性降低有关[14]。本研究结果还显示，主要革兰阴性菌对哌拉西林、头孢哌酮和头孢他啶的敏感率相对较低；主要革兰阳性菌对青霉素、阿奇霉素、环丙沙星、克林霉素和头孢唑林的敏感率相对较低。因此，需对颅脑损伤并发肺部感染患者及时进行病原菌检测和药物敏感试验，指导合理使用抗菌药物，避免抗菌药物的不合理应用和滥用。

支气管肺泡灌洗不仅可对肺部分泌物及炎症进行有效清除，还可对局部药物浓度起到提高作用，以避免疾病的进一步加重[15-16]。HBO治疗时，脑组织可以得到充足氧气，从而进行有氧代谢，使血管通透性降低，使颅内损伤的恶性循环得到抑制，促进脑损伤细胞的修复[17-18]。HBO治疗可以对大脑脑干、中枢缺血缺氧起到改善效果，对延髓中枢、下丘脑的功能恢复起到促进作用，并有利于吞咽功能的恢复，对自主神经功能紊乱起到纠正作用，降低病理性增高的肺动脉压，有利于肺循环，对肺部感染起到控制和防止作用[19-20]。本研究中，治疗后，两组患者的PaO2水平、GCS评分均较治疗前升高，且研究组患者明显高于对照组；研究组患者治疗总有效率为95.83%，明显高于对照组的81.25%，表明HBO联合支气管肺泡灌洗治疗可有效提高颅脑损伤并发肺部感染患者的治疗效果。

综上所述，颅脑损伤并发肺部感染的主要病原菌为革兰阴性菌，药物敏感试验结果可指导合理应用抗菌药物；采用HBO联合支气管肺泡灌洗治疗颅脑损伤并发肺部感染患者，可有效提高疗效。