空肠代食管术在食管外科中的现状与展望

潘小杰 赵力澜 陈文树 李武锦 林招贤 郭天兴 朱立桓 欧德彬

食管癌是我国第五大常见癌症[1]，手术依然是食管癌综合治疗的重要组成部分。胃是食管切除术后消化道重建的首选代替器官[2]。然而在临床实践中，胃切除术后残胃食管癌病人并不少见。残胃食管癌是指因胃溃疡行部分胃切除或恶性肿瘤行胃切除术后再发的原发性食管黏膜恶性肿瘤[3]。残胃被普遍认为是癌前病变的发生部位。此外，胃切除术后病人生存率的提高、饮食习惯的改变，以及残余胃和食管持续暴露于胃酸或胆汁内容物反流，都可能与随后远端食管癌的发展有关[4-7]。

Shearman等[8]于1970年首次报道了胃切除术后食管癌的发生率为 2.0%～9.3%。多数病人因再次手术难度较大，而选择放疗或化疗。但研究表明，残胃食管癌术后的预后与原发性食管癌并无明显差异[9]。吴显宁等[10]报道，残胃食管癌病人再次手术后，1、3、5年生存率分别为96.8%、45.2%、32.3%。因此，残胃食管癌病人只要诊断明确，全身情况允许，仍应首先考虑手术治疗。

选择食管重建器官时需要考虑以下条件：(1)肠管分离操作简单易行，能取得足够长度；(2)替代肠管组织血供良好，黏膜上皮与食管相容性好；(3)吻合口及替代器官无明显异味，无过多分泌物，无瘢痕挛缩的发生。因此，残胃食管癌病人应结合既往胃大部切除术的胃肠吻合方法(Billroth Ⅰ吻合术、Billroth Ⅱ吻合术、胃空肠Roux-en-Y吻合术)与目前食管肿瘤的部位，通常选择空肠或结肠作为食管重建器官[11]。

一、空肠代食管技术的发展历史

1911年，德国的Kelling提出了带蒂横结肠代食管切除术[6]。结肠系膜较长，具有良好的延展性和流动性，能显著降低吻合口张力[12-13]。1946年，美国约翰霍普金斯医院的Longmire等[14]对带蒂空肠代食管术进行了首次报道，他们将带蒂空肠+空肠分支动脉与胸廓内动脉吻合，增加了移植空肠的血流灌注。Allison等[15]进一步证实了小肠管在食管重建中的应用，他在1957年报道了对大多数营养摄入和工作能力正常的病人进行了3年的随访。然而，由于带蒂空肠的活动性有限以及手术的复杂性，该术式在食管重建的临床实践中并未得到广泛应用。近年来，由于手术水平以及围术期管理能力不断提高，许多机构中心开始使用带蒂空肠进行食管重建[16]。Ascioti等[17]报道了首个大型的带蒂空肠队列研究，通过使用小血管吻合增强灌注技术(supercharged pedicled jejunal，SPJ)来取代病人的整个食管。Blackmon等[18]在2012年报道了新的研究结果，共纳入60例病人，是迄今为止报道的最大的长段带蒂空肠代食管队列研究。目前空肠代食管在非胃代食管术的比例不断增大，表现出超越了结肠代食管的倾向。空肠代食管术可用于胃次全切除术后的既往胃肠道重建术，也可应用于食管病灶和吻合的任何部位。

选择空肠用于食管重建有数个原因：空肠疾病发生率低；其管腔直径与食管相似；肠系膜脉管系统可以容易地游离，保证了食管重建所需要的足够长度；血液供应丰富；它对周围的胸部器官施加的压力最小；具有内在的蠕动，利于食物推进；与接受结肠代食管的病人相比，口臭较少；当计划重建空肠导管时，手术前不需要严格的肠道准备等[18]。

空肠代食管术存在3种方式：单纯游离空肠段、带蒂空肠段、血管吻合增强灌注带蒂空肠段。单纯游离空肠段由于不受限于肠系膜与空肠血管长度，常用于颈段食管癌，但其血供依赖于空肠壁侧支循环，能游离的肠段受限，且术后并发症多，故临床较少应用。带蒂空肠段应用则较为广泛，但因血管长度的限制，肠管上提高度有限，一般用于主动脉弓下病变，尤其是以往Billroth I吻合和吻合口部张力大而无法完全上提残胃的病人。带蒂空肠提拉操作简单，且空肠发病率低，无需血管吻合即可满足大部分食管弓吻合的需要。但空肠血管弓弯曲且延展性差，游离肠管易受肠系膜血管网束缚，上提受限。如果病变位于食管上段，高位空肠移植张力过大[19-20]，而空肠血管直径小，血压低，会导致上段肠管没有足够的血液供应[20-21]。此时可考虑血管吻合增强灌注带蒂空肠代食管术，吻合的动脉常用甲状腺上动脉、胸廓内动脉，或者颈横动脉、颈外动脉或颈总动脉，从而保证空肠的血供。空肠代食管术成功的关键在于移植肠管和血管的选择。手术过程中，可通过观察空肠断端处的血管搏动与肠管色泽，注意动脉的直径、搏动、是否通畅[21]。在距离屈氏韧带30 cm处切断空肠。

从2002年开始，我们所在单位开展了143例不吻合血管的带蒂空肠段代食管术，其中包括23例颈部吻合。通过手术流程的改进，可以将带蒂空肠拉至颈部与颈段食管吻合，而无需做血管吻合[22-23]，同时将吻合口漏控制在较低水平，仅为6/143。该术式存在以下几个优势：(1)对于胃切除术后再发胃、食管恶性肿瘤病人，该术式能够切除残胃，预防淋巴结转移和肿瘤残留情况发生。(2)手术时间缩短，创伤相对小。胸腹两切口的空肠代食管手术时间大概需要3.5～4.5小时，而颈胸腹部三切口空肠代食管大概需要5个小时。(3)可将病灶周围如胃左动脉旁、贲门旁的淋巴结有效清扫，避免肿瘤残留。(4)空肠的口径和食管相仿，同时血供也较为丰富，术后能确保良好的吻合口层次，有效降低了吻合口漏发生率。(5)空肠较结肠而言无恶臭，相对而言生活质量较高。但是需要注意的是空肠代胃术中空肠上提的长度取决于空肠系膜血管的长度，因此务必要对系膜血管弓进行保护。如果经验不足或者对血管判断有疑虑可以使用先动脉夹试行阻断。

二、手术入路

手术入路的选择应综合考虑食管肿瘤的位置和替代器官。左胸腹联合切口可用于中下段残胃食管癌的病人。左侧开胸手术的缺点是主动脉弓遮挡，导致手术时无法清扫右上纵隔淋巴结，术后上纵隔淋巴结复发率高。所以在肿瘤位于中下段食管的情况下，左侧开胸不能满足右胸顶和气管-食管沟淋巴结转移病人的根治性治疗需要。右侧胸腹联合切口适用于食管上段肿瘤，病变位于主动脉弓后方，避免主动脉弓遮挡，使食管上段病变充分暴露。然而右进胸还需要再开腹部切口，病人的疼痛和切口愈合不良的风险也随之增加。此外，对于手术中不能切除食管肿瘤或食管气管切开的病人，可考虑在未切除肿瘤的情况下进行食管胃颈部吻合的搭桥手术，以缓解喂养梗阻症状。

三、移植空肠上提路径的选择

对于残胃食管癌病人，由于以往的胃切除方式、新发肿瘤的位置、肠道解剖等各种病理生理情况等存在差异，因此需要充分的术前评估，并在术中基于具体解剖情况对不同病人采取最合适的手术方案。空肠管的上提路径主要分为后纵隔食管床路径、胸骨后前纵隔路径、胸骨前皮下隧道路径。

后纵隔食管床是食管的原走行路径，手术时只要将空肠沿着食管床上提即可完成食管空肠吻合术。虽然这种方法对心肺等胸腔器官影响不大，但术后的吻合口漏会导致严重的胸部感染，难以治疗。此外，胸腔内的肠管容易受到胸腔内负压的影响，增加了胃食管反流和呼吸系统并发症的风险。如果病人术后需要行辅助放疗或者身体虚弱而不能耐受长时间手术，后纵隔食管床路径均是不合适的。

胸骨后前纵隔路径的缺点是在胸廓入口处比较狭窄，容易压迫食管空肠吻合口血供，进而引起狭窄。但优势是远离食管床，即使后纵隔食管床肿瘤复发，也不影响正常进食，同时原肿瘤区域能正常放疗，不会对前纵隔重建的肠管造成影响。适用于食管床已形成瘢痕粘连的病人行二期重建手术，以及术后生活质量要求高的病人。

胸骨前皮下路径位于浅表，操作简单。术中应充分游离胸骨前皮下组织，沿肝前向上提起空肠段进入皮下隧道。为了更安全地将空肠拉至颈部，我们创造性提出“分段式胸骨前皮下隧道提拉法”。该方法是指：在胸骨中段，将皮肤横行切开，可直视下将带蒂空肠分段接力拉至颈部，该方法可有效防止空肠系膜扭转，同时也便于观察空肠系膜血管弓的血运。即使发生吻合口漏，该路径也不会引起胸腔内感染。但此路径需要较长肠段，病人胸部外观较差且不能耐受外界对胸部的压力，导致病人心理压力大，生活质量差。一般用于全身情况不佳、恶性肿瘤晚期的老年病人，也可用于二期重建手术。

四、常见并发症及预防、处理措施

比较常见的术后并发症包括切口感染、出血、喉返神经损伤、肺部感染、非闭塞性肠系膜缺血、吻合口狭窄、移植物坏死和胃内容物反流等[18,24]。围手术期死亡率可高达10.5%[25]。陈群清等[26]报道，带蒂空肠代食管病人的5年生存率为33.8%，无一例因术后并发症死亡，生活质量优于单纯胃代食管术。结肠代食管虽然不采用血管增强灌注，但两种术式的肠管坏死率和吻合口漏发生率基本一致。不过，与带蒂空肠移植相比，由于结肠代食管手术方式复杂，可能会延长手术时间，增加术中失血量。由于结肠肠道菌群丰富，这些因素均可能增加死亡率。谢颂平等[27]分析了108例行结肠代食管术病人的临床资料，术后总并发症发生率15.7%，术后随访1年病人全部生存，病人的进食量和体质量均有所增加。彭林等[28]分析了136例接受结肠代食管术的病人的临床资料，围手术期并发症发生率为26.4%，死亡率为12.5%。术后长期并发症中，吻合口狭窄2例，反流2例，食物运动障碍3例。由于缺乏关于两种移植方式预后的随机对照试验，目前尚无直接证据表明两者存在差异。

Gaissert等[25]报道，多达21%的空肠代食管病人发生吻合口狭窄。许多病人必须进行二期手术来解决梗阻[18,24-25,29]。吻合口狭窄多因吻合口漏、局部感染愈合遗留瘢痕狭窄所导致，早期可以考虑扩张疗法，对严重吻合口狭窄病人可行局麻下切开吻合或成形术，必要时完全切除狭窄段重新吻合[29]。

表1 空肠代食管国外文献复习

移植肠管坏死是食管癌术后的致命并发症。高达9.3%的结肠代或空肠代病人由于移植肠管坏死而导致手术失败[31]。移植肠管坏死可发展为脓毒血症，病死率高达50%[32]。对于经皮下路径的病人，可以通过打开皮肤切口来确定移植肠管的存活率。对于其他走行路径的病人，可通过增强CT观察供血血管的显影来明确吻合口的供血情况。如果怀疑移植肠管坏死，应立即外科处理，术中完全切除坏死组织，并放置造漏口，同时给予病人适当的抗炎和营养支持治疗，在感染状况、营养状况有所改善后，可考虑行二次重建手术。肠管坏死的治疗难度极大，手术复杂，治疗过程漫长，因此应确保供肠管血供不被阻塞，尽可能避免肠管坏死的发生。

吻合口漏常发生于术后1～2周[33]，发生率为15.7%～43.7%[34]，病死率在20%以上[35]。研究表明，结肠代食管的吻合口漏的发生率高于空肠代，这可能是由于肠道微生物群所致，空肠具有相对无菌的环境[36]。如果病人在术后1～2周有体温升高等感染症状，应考虑吻合口漏的可能。诊断方法主要包括床边胸片、上消化道造影、口服美蓝后观察引流管颜色和胃镜检查[37]。床边胸片多表现为吻合口漏所导致的如肋膈角变钝、胸腔患侧弧形密度影和包裹影等胸腔积液表现。上消化道造影确诊并判断漏口的位置和大小[38]。术后若怀疑吻合口漏，应尽快造影并行胸管引流，避免感染扩散和出血。吻合口的良好血供是促进愈合的最重要因素。较小的吻合口漏经过早期诊断、适当引流、抗感染、营养支持等治疗后，短时间内可痊愈。

五、空肠代食管术后长期生活质量

目前比较带蒂空肠移植与结肠移植术后生活质量的研究较少。食管切除术后的主要问题之一是胃酸反流[39]。造成这种现象的原因可能包括：(1)食管下段括约肌缺失；(2)残胃蠕动功能障碍和消化功能减弱；(3)手术过程中迷走神经支配导致食管和胃残胃生理功能改变[40]。Jiang等[41]研究发现，术后1周食管24小时pH监测显示，空肠移植组与结肠移植组反流趋势无显著差异。然而，在手术后4周，结肠组的酸反流显着多于空肠组。具体的生理机制仍有待研究，可能与移植结肠逆蠕动的存在相关，而空肠具有良好的蠕动，有利于空肠导管的有效疏通，有利于酸和食物内容物的快速清除，从而减少症状。生活质量评估显示，空肠代食管与结肠代食管两组病人术后生活质量均随时间改善。空肠组的总体生活质量在4周时较高，但在12周时与结肠组相似。这表明结肠移植病人的恢复较慢。此外，发现与空肠组相比，结肠组病人的社会关系较低[42]。这主要是由于结肠组术后口臭的发生率明显更高(17.6% vs.40.5%)。与胃代食管相比，一种新的综合肠管评估工具显示，血管增强灌注的带蒂空肠更加近似于管状胃[43]。不过，为了解肠管类型对生活质量的影响，还需要更长时间的随访研究，以确定最佳的重建方法。

六、空肠代食管与结肠代食管的比较

空肠代食管相对于结肠代食管肠吻合次数较少，手术时间更短。研究认为，空肠在移植转位后仍保持内在蠕动，可能有助于吞咽功能的维持，避免反流的发生。但内在蠕动也存在与吞咽不协调的潜在缺点。因此，在过渡到经口摄入的早期，病人经常会抱怨存在吞咽困难。病人需要经历一段学习曲线，重新适应整个吞咽过程，以有效地“等待”空肠接受食物。结肠相对空肠易发生肠息肉和恶性肿瘤，所以选择结肠作为替代器官前应先行结肠镜评估。由于移植空肠容易受到肠系膜血管网的血供的限制，移植空肠的长度相对结肠较短，为了增加吻合口血供，既往许多中心都对移植肠管的血管进行吻合以便增强灌注[16,18,31]。此外，空肠代食管中的颈部吻合口漏的高发生率也值得关注。

七、总结与展望

很多残胃食管癌病人放弃手术治疗,这种做法是不可取的。当胃不可用时，空肠是长段食管重建的一个替代选择。据报道，在日本，大约10%的食管切除病人接受带蒂空肠或结肠的食管重建术，虽然大多数病人选择结肠代食管，但空肠代食管的比例也在不断增加，最近达到了50%以上[11]。空肠和食管的直径相近，而且空肠蠕动活跃，有助于排空食物并避免反流；空肠内受细菌污染较少，术前不需要严格的肠道准备；空肠肠息肉与恶性肿瘤的发生率远低于结肠[44]，术后并发症较少[11]。然而，由于肠系膜血管细小，变异频繁且远离肠管边缘，移植的肠管常发生缺血，导致肠坏死[45]。对于上胸段和颈段食管癌，需要上提较长的空肠管，故为增强近端空肠血供，保证肠管的存活，往往要采用显微镜下的微血管吻合技术进行血管吻合，所以手术难度较大，限制了其广泛的临床应用[20]。丰富的血供对手术成功有不可或缺的作用，微血管外科技术的进步和普及可能会改善空肠代食管的预后。胃、空肠、结肠，每种替代器官的成功都有其独特和关键的技术方面，鉴于过去的经验，外科医生通常会更喜欢一种技术而不是其他技术。就术后短期或长期预后而言，文献中均未明确证明其优越。多种技术的知识和熟练程度对于食管外科医生来说极其重要。未来我们需要对空肠代食管手术的短期结果和长期生活质量进行前瞻性研究，以确定最佳重建方案。