肾结石并肾盂鳞癌六例

王黎 姚启盛 陈从波 龚小新 李昊 但超 杨勇

肾盂鳞癌少见，占肾盂恶性肿瘤的0.5%～0.8%[1]，肾结石合并肾盂鳞癌更少见，通常被认为与结石刺激、结石合并感染等有关。肾结石合并肾盂鳞癌病人病史、症状、体征和辅助检查均缺乏特异性,术前漏诊率高。我院2008年7月～2018年12月收治肾结石合并肾盂鳞癌病人6例。现总结如下。

对象与方法

一、对象

2008年7月～2018年12月于我院收治的肾结石并肾盂鳞癌病人6例，其中男性4例，女性2例；年龄47～69岁，平均年龄(58.17±9.06)岁；肾结石病史5～20年，平均(10.00±5.29)年。6例病人中，右侧肾结石4例，左侧2例。鹿角形结石4例，多发结石2例。肾重度积水并无功能肾2例，肾中-重度积水3例，轻-中度积水1例。1例病人有高血压、冠心病病史，其他病人无特殊病史。多数病人以发现肾结石数年入院，偶有患侧腰痛，无血尿，无恶心、呕吐，无发热等。入院时有1例病人高热，体温高于39.0 ℃。部分病人有患侧肾区叩痛，未触及腰部包块，部分病人无阳性体征。手术前病人完善实验室检查，提示血分析、凝血功能、肝功能、肾功能和电解质未见异常，尿分析提示白细胞+～+++/Hp,其中4例病人尿培养提示大肠埃希菌生长。胸部CT检查未发现明显异常。泌尿系CT平扫+CTU检查，均提示有肾结石并肾积水，其中鹿角形结石4例，肾多发结石2例，伴不同程度肾积水。2例病人提示肾盂肿瘤可能，其中1例病人合并淋巴结转移，1例提示肾输尿管炎性改变，其余4例病人均提示肾结石并积水，少数病人肾周有渗出，未提示肿瘤。患者简略资料见表1。

表1 肾结石并肾盂鳞癌的患者一般资料、检查结果

二、方法

6例患者均接受手术，其中，因CT/CTU提示肾盂肿瘤的2例患者行输尿管镜检联合肾盂癌根治术(腹腔镜下肾输尿管根治性切除+经尿道膀胱袖套状切除术)。因无法确诊肾盂恶性肿瘤而仅仅能诊断为肾鹿角形结石，2例患者行患侧肾切除术，病检报告肾盂鳞癌后建议行残存输尿管全切和膀胱部分切除术1例；1例患者未同意。1例患者要求外院就诊，患者于外院行输尿管软镜镜检，镜检无法确诊肾盂恶性肿瘤，于镜检后1月再次返院住院治疗，要求行结石侧肾切除术,证实为肾盂鳞癌。发热的患者1例，先行肾造瘘，后行经皮肾镜取石术，术后1个月复查时CT提示肾盂占位，行肾盂癌根治术。

三、观察指标

所有患者观察术后恢复情况、术后并发症发生情况，并随访肿瘤复发和生存期情况。

结果

所有患者均恢复良好，并发症采用Clavien-Dindo并发症分级系统评估，本组患者Ⅰ级并发症4例，主要是术后疼痛，给予镇痛治疗；Ⅱ级并发症1例，为输血治疗；无Ⅲ级以上的并发症。所有患者痊愈出院。术后随访过程中，单侧肾切除患者1例术后6月出现切口处窦道形成，后手术探查证实肾盂鳞癌局部转移侵犯结肠，行结肠造口，探查后生存期不足3月。接受软镜检查1个月后接受手术的患者术后2个月死亡。行经皮肾镜取石术患者行肾盂癌根治术后2月因腰痛复查提示肾盂肿瘤并肺、肝脏及腹膜后多发转移灶，转肿瘤科治疗，患者经皮肾镜术后生存期未超过5个月。其余3例患者术后随访共1年余，其中1例生存期分别为9月，1例患者生存期13个月，1例患者生存期10个月。6例患者平均生存期(8.00±3.58)个月。结果详见表2。

表2 肾结石并肾盂鳞癌的患者手术方式、诊断方式、结果及预后

讨论

肾盂肿瘤较为少见，仅占所有上尿路肿瘤的8%，其中90%以上为尿路上皮癌；肾盂鳞癌更少见，到2011年，英文文献共报道约350例肾盂鳞癌的病人[2]。2011年至今，检索PUBMED英文文献发现，其总病例数仍不超过500例。肾盂鳞癌发病机制不明确，被认为刺激下是尿路上皮化生，肾实质鳞癌的组织学起源和机制也不明，可能起源于肾间质的近曲小管或未分化干细胞[3]。

本组病人中，病人特征主要表现为肾结石病史长，平均病史(10.00±5.29)年，结石多合并感染(尿培养阳性4例)，肾盂中-重度积水，或者因梗阻时间长积水重致患肾丧失功能。文献报道，无症状的病史时间长(最长病史达8年)的结石肾、肾结石且无功能的肾、鹿角形结石并感染和肾盂恶性肿瘤密切相关[3-6]，肿瘤性质可能因尿路上皮反复受结石刺激而为鳞癌。病人特征和既往文献报道情况基本一致。因此对于该类临床特征的病人，我们需要高度警惕存在肾结石合并肾盂肿瘤的可能。

本组病人临床表现主要是肾结石的临床表现为主，临床表现缺乏特异性,容易被结石的临床表现(疼痛和血尿)掩盖。本组病人结石大多合并感染，可导致肾盂黏膜炎性改变，而肾盂鳞癌特点是肿瘤呈广基浸润生长，在存在鹿角形结石或者多发复杂性结石条件下，CT特征不典型，可以干扰CT/CTU对肾盂鳞癌结果的判读，这也是术前容易漏诊的的主要原因。鹿角形结石或者复杂性肾结石，经皮肾镜术中出血、碎石造成黏膜粗糙，在手术中术者也不容易发现肾盂肿瘤[7]。

因临床表现和影像学检查等均缺乏特异性，肾结石合并肾盂鳞癌诊断困难。对于肾结石病史时间长、结石负荷大、梗阻导致重度肾积水、无功能肾、肾盂积脓或脓肾应完善相关检查。首先，增强CT检查提示肾实质或肾盂黏膜不均匀增厚的病人，应该考虑存在肾盂肿瘤的可能[8]；其次，PET-CT显示肾盂鳞癌对氟脱氧葡萄糖F18的高摄取，而且其对淋巴结也更敏感，必要时可完善该检查[9]；再次，对高度怀疑的病人，可收集肾盂尿进行检查，以提高尿脱落细胞学阳性率；最后，肾盂黏膜活检是准确的诊断方法之一[10]，可通过细针穿刺诊断[6]、经皮肾镜取石术或者输尿管镜检中发现的可疑病变进行穿刺获取病检结果[11]，需要防范的的是该方法可能引起肿瘤转移，在输尿管镜检查过程中，肿瘤细胞随尿液外渗至肾盂输尿管周围，通过淋巴管引起肿瘤扩散、转移。对于高度怀疑肿瘤的病人，在处理结石手术的同时先行输尿管镜或者软镜检查，获取黏膜组织病检结果，尽可能发现潜在的肾盂鳞癌，如果发现肿瘤，立即针对肿瘤手术，不留时间窗。

肾结石并肾盂鳞癌是一种高度恶性的肾盂肿瘤，侵袭性强，发现时病理分期多为pT3或者更高。肾盂癌根治术通常被认为是标准术式。也有学者认为，肾盂鳞癌是一种局限于肾盂的恶性肿瘤，很少发生在输尿管内[12]，仅行肾根治性切除并淋巴结清扫即可。放疗和化疗对肾盂鳞癌不敏感。肾结石并肾盂鳞癌预后差，本组病人平均生存期约8个月。针对鹿角形结石或者复杂性肾结石合并感染、结石负荷大、梗阻时间长、肾积水严重、无功能肾或脓肾的病人，应该警惕存在合并肿瘤可能，应完善相关检查，尽量避免漏诊。针对上述结石病人，也需要告知存在肿瘤的可能性。