无肝素改良预冲排气法对肝衰竭行人工肝支持系统患者肝肾功能及跨膜压的影响

刘晓丽 刘建华

河南省濮阳市中医医院肝胆脾胃科 457001

血浆置换是常用的肝衰竭患者行人工肝支持的治疗技术，采用血浆分离器过滤患者血液中内毒素和其他致病物质，同时补充等量的含凝血因子、白蛋白的正常血浆以维持机体内环境稳态、促进肝细胞再生[1]，治疗过程中通常采用肝素抗凝以避免体外循环凝血，但肝衰竭患者因肝功能降低存在凝血因子减少、凝血功能紊乱，肝素的使用可增加患者出血倾向[2]。 基于此，本文探讨无肝素改良预冲排气法、传统预冲排气法对肝衰竭行人工肝支持系统患者肝肾功能及跨膜压的影响，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2017年8月—2019年8月105例肝衰竭行人工肝支持系统患者作为观察对象。所选患者符合2018年版中华医学会肝病学分会《肝衰竭诊治指南》标准[3]，排除恶性肿瘤、严重感染性疾病等患者。根据血浆置换预冲方式不同进行分组：对照组52例采用传统预冲排气法，观察组53例采用改良预冲排气法。对照组中男24例，女28例；年龄32～73(59.72±6.04)岁；血清白蛋白26～33g/L，平均血清白蛋白(29.82±2.36)g/L；基础疾病：病毒性肝炎36例，药物性肝炎9例，酒精性肝炎7例。研究组中男26例，女27例；年龄31～72(59.43±6.46)岁；血清白蛋白27～32g/L，平均血清白蛋白(29.38±2.15)g/L；基础疾病：病毒性肝炎34例，药物性肝炎7例，酒精性肝炎12例。本研究已获得伦理委员会批准，患者家属已签署知情同意书。两组一般资料对比无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 两组患者均予人工肝血浆置换术，治疗方案：血流量80～100ml/min，置换血浆总量2 500～3 000ml，分浆率25%～30%，治疗过程中不用肝素抗凝。对照组采用传统预冲排气法治疗：(1)肝素盐水预冲洗：用肝素钠(上海上药第一生化药业有限公司；国药准字H31022051；2ml∶12 500U)1 000U配置肝素盐水2 000ml预先冲洗血浆分离器和管路，以清除潜在的气泡。(2)生理盐水冲洗外循环管路：避免残留的肝素盐水进入患者体内。研究组采用改良预冲排气法：(1)生理盐水预冲洗：用生理盐水1 000ml预先冲洗血浆分离器和管路，以清除潜在的气泡，冲洗管路时将分离器取下后用物体轻敲分其盖部边缘以促进分离器内部空气分子溢出，尽可能除尽微小气泡，确保分离器连接血液入口端不再溢出微小气泡，在接通管路前保留预冲液5～10min。(2)清除管路内预冲液：根据管路凝血状况用生理盐水及时冲洗分离器、管路。两组患者治疗时间3h/次，1次/2周，共进行4次，持续2个月。

1.3 观察指标和评价标准 (1)肝肾功能评价标准：分别于血浆置换治疗前、治疗后采集患者空腹静脉血离心，采用全自动分析仪(西门子，ADVIA2400)检测患者血清直接胆红素(DBIL)、总胆红素(TBIL)、血肌酐(SCR)、血尿素氮(BUN)。(2)跨膜压波动幅度评价标准[5]：统计并分析人工肝支持系统显示的患者治疗30min时(T1)、治疗完成时(T2)跨膜压波动幅度。跨膜压=(PV+PA)/2-PD+a；其中PV：静脉压；PA：泵后动脉压；PD：透析液压；a：误差补正值。跨膜压波动幅度越小越有利于血浆置换的进行。(3)不良事件的评价标准：统计两组患者治疗期间静脉壶凝血发生率、动脉壶凝血发生率。

2 结果

2.1 肝肾功能 治疗后两组患者DBIL、TBIL、SCR、BUN均较同组治疗前显著降低(P<0.05),但两组肝肾功能指标对比无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者肝肾功能对比

2.2 跨膜压波动幅度 研究组T1、T2跨膜压波动幅度均显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者跨膜压波动幅度对比

2.3 不良事件 对照组治疗次数为208次，静脉壶凝血发生率为20.67%(43/208)，动脉壶凝血发生率为4.33%(9/208)；研究组治疗次数为212次，静脉壶凝血发生率为9.91%(21/212)，动脉壶凝血发生率为2.36%(5/212)。研究组静脉壶凝血发生率、动脉壶凝血发生率均显著低于对照组(χ2=136.330，P=0.000；χ2=4.556，P=0.033)。

3 讨论

人工肝支持系统中的血浆置换可短期内代替肝衰竭患者行使部分肝细胞过滤功能，改善患者肝肾功能，帮助肝衰竭患者渡过疾病危重期。常规血浆置换为肝素盐水预冲洗，通过预先冲洗分离器及体外循环管路，在分离器及体外循环管路表面形成一层肝素薄膜，具有一定的抗凝功能，但此种方法预冲时分离器内可留有一定数量的微小气泡，在血浆置换治疗过程中可跟随体外血液循环，最终聚集在静脉壶及动脉壶上段，血气接触面极易诱发血栓，导致静脉壶及动脉壶凝血发生率升高，影响正常的血液回流，导致跨膜压升高幅度偏大，患者治疗过程中凝血发生率仍较高[4]，临床亟需新的管路冲洗方法。

肝衰竭患者因肝功全面减退影响其肝脏分解代谢功能，同时肝衰竭时可诱导肾小球细胞发生凋亡，影响肾小球滤过功能。此外肝衰竭患者因肝功减退，抗凝血酶、凝血因子合成数量减少，导致出血风险增高。本文治疗后两组患者肝肾功能无显著差异，表明无肝素改良预冲排气法肝衰竭行人工肝支持系统患者对肝肾功能、凝血功能指标无显著影响。血浆置换通过血浆分离器过滤患者血液中内毒素和其他致病物质，减少有毒物质对肝细胞的侵害，同时补充等量的含凝血因子、白蛋白的正常血浆以促进肝细胞再生，传统预冲排气法及改良预冲排气法均可通过血浆置换及时清除血液中代谢废物，减轻代谢废物对肝脏功能损伤，促进肝细胞再生，可有效改善肝功能。肝功能改善后可有效减少机体内毒素，从而缓解内毒素诱发的肾脏损伤，改善肾脏功能；肝肾功能改善后可增加抗凝血酶、凝血因子等凝血物质的合成，改善患者凝血功能[5]。

跨膜压系治疗中血液侧平均值和透析液侧平均值的差，其数值稳定有利于血液置换的进行。本文中，研究组治疗30min时(T1)、治疗完成时(T2)跨膜压波动幅度均显著低于对照组，研究组静脉壶凝血发生率、动脉壶凝血发生率均显著低于对照组，表明无肝素改良预冲排气法肝衰竭行人工肝支持系统患者可通过降低静脉壶及动脉壶凝血发生率来稳定跨膜压。改良预冲排气法通过生理盐水预冲洗血浆分离器和管路初步去除潜在的微小气泡，冲洗时通过不断敲打分离器盖部边缘，有效去除分离器中微小气泡以降低血气间的接触面积，从而降低静脉壶及动脉壶凝血发生率，改善血液循环，稳定跨膜压[6]。

综上所述，无肝素改良预冲排气法对肝衰竭行人工肝支持系统患者肝肾功能指标无显著影响，可通过降低静脉壶及动脉壶凝血发生率来稳定跨膜压，值得临床推广。