超声诊断技术应用于涎腺肿瘤诊断的研究进展

吴爱娣，姜伟

(1.广东医科大学研究生学院，广东 湛江 524019； 2.广东医科大学附属南山医院 华中科技大学协和深圳医院超声科，广东 深圳 518052)

近年来，随着医疗卫生知识的普及以及影像诊断设备和技术的发展与进步，涎腺肿瘤的发现率越来越高，也越来越受到人们的关注。涎腺肿瘤占头颈部肿瘤的2%～6.5%，其中恶性涎腺肿瘤占0.3%[1]。因涎腺肿瘤部位特殊，且良性肿瘤与恶性肿瘤以及良性肿瘤之间的手术方式差异较大(良性病变可通过某种形式的腮腺次全切除术保留面神经，而恶性病变通常需要行全腮腺切除术，并有可能切除面神经)，对患者生活质量影响较大，因此术前鉴别肿瘤良恶性对诊疗计划的制订具有重要意义[2-3]。超声检查是一种高性价比的检查手段，与计算机断层扫描、磁共振成像等检查手段相比，具有无辐射、价格低廉、实时动态、可重复性高、检查方便快捷等优点，是诊断涎腺疾病的首选检查方法。目前常用来诊断涎腺占位病变的超声检查手段主要是普通二维超声和彩色多普勒超声(color Doppler flow imaging，CDFI)，而超声新技术(如超声造影、弹性成像)应用仍比较少。现就目前常用的超声诊断技术[二维超声、CDFI、超微血管成像(superb microvascular imaging，SMI)]以及超声新技术(如弹性成像和超声造影)在涎腺肿瘤诊断中的应用进行综述。

1 常用的超声诊断技术

1.1二维超声 涎腺肿块可分为良性肿瘤、恶性肿瘤以及慢性炎症性疾病。一般情况下，涎腺肿瘤所在唾液腺越小，肿瘤的恶性可能越大[2]。二维灰阶超声是发现并观察病灶的基础，可以简便、快速地提供肿块的一些信息，如部位、形状、大小、边界、内部回声、有无钙化、是否囊性变、病灶后方回声以及周边组织情况。一般来说，不规则、分叶状、边界不清、内部有点状钙化肿块超声图像提示倾向恶性；而圆形、类圆形，边界清、内部回声均匀肿块超声图像多提示良性[4]。在日常工作中，由于部分容积效应的存在，较小肿瘤的二维超声图像可能会导致判断失误。涎腺肿瘤最常见的部位是腮腺，约占70%，其次是颌下腺、小涎腺和舌下腺[5]。涎腺良性肿瘤以多形性腺瘤(pleomorphic adenoma，PA)最常见，其次是Warthin瘤，多形性腺瘤通常表现为边界清楚、光滑、圆形或分叶状的低回声肿块，伴有后方回声增强；而Warthin瘤边界清楚，椭圆形或圆形，低回声，实性或部分囊状，可伴有回声不均匀。最常见的成人原发恶性涎腺肿瘤亚型是黏液表皮样癌和腺样囊性癌，大部分病灶形状不规则、内部回声不均匀、边界不清，但高级别癌的边界较清楚，分化较好的黏液表皮样癌也可表现为囊性[6]。韩明丽等[7]发现，涎腺良、恶性肿瘤声像图在病灶的最大经线、数目、纵横比、是否囊性变、内部回声是否均匀、后方回声有无增强等方面比较差异均无统计学意义，而当病灶边界模糊，内部多发钙化时则提示恶性，两者诊断恶性肿瘤的灵敏度较低(分别为46.15%和30.77%)但特异度较高(分别为95.50%和72.97%)。Bozzato等[3]的研究认为，约50%的恶性肿瘤具有明确的边缘。因此，将肿瘤边界明确作为区分良恶性肿瘤的特征还有待深入探究，导致上述研究结果矛盾的原因可能是涎腺良恶性肿瘤在二维灰阶超声上存在部分重叠特征，以及研究样本量较少。仅凭单一模式鉴别涎腺良恶性肿瘤存在一定困难，但涎腺肿瘤大多为良性，当占位病变形态规则、边界清晰、内部回声均匀时高度提示良性。二维超声除观察病灶本身外，也可通过观察邻近的组织结构给出间接提示意义。当二维超声发现颈部淋巴结异常表现(如纵横比大于1、皮髓质分界不清、淋巴门变形)时，不能轻易排除肿瘤恶性的可能。

1.2CDFI 肿瘤的生长与血管息息相关。肿瘤的生长需要氧气和营养物质，这些物质在早期可由肿瘤周边的血管供应，但随着肿瘤体积的增大 (直径>2 mm)，肿瘤周边血管营养供应不足，此时肿瘤会产生新生血管以供应营养。肿瘤新生血管形成是个极其复杂的过程，与脑信号蛋白、血管内皮生长因子等关系密切[8]。了解肿瘤内部及周边的血流情况对判断肿瘤良恶性极其重要。CDFI是一种评估各种肿瘤内血管分布的非侵袭性技术[9]，可在不使用造影剂的情况下评估腮腺病变血管分布等级和血供模式。李小平[10]采用高频CDFI研究涎腺良恶性肿瘤发现，良性肿瘤生长缓慢，瘤体内血流信号不丰富；恶性肿瘤生长迅速，瘤体内血流信号丰富，且恶性肿瘤的收缩期峰值流速、阻力指数高于良性肿瘤。以收缩期峰值流速为60 cm/s为界，良性肿瘤的收缩期峰值流速<60 cm/s，恶性肿瘤的收缩期峰值流速>60 cm/s，良性肿瘤的平均阻力指数约为0.43，恶性肿瘤为0.68[10]。Bradley等[11]的研究也显示，当阻力指数<0.8，搏动指数<1.8时，CDFI有助于排除恶性肿瘤，但这一结论的价值仍待考究。Rubini等[12]对1例CDFI的报道显示，肿瘤内血管化差，表现与多形性腺瘤相似，但病理结果显示为恶性，提示并非所有涎腺恶性肿瘤都表现为富血供。关于涎腺肿瘤CDFI特征是否能够准确判断肿瘤性质需要更多的研究去证实。CDFI在诊断涎腺肿瘤价值方面的报道不一，虽然暂时无法通过血流信号判断肿瘤良恶性，但当包块周围发现异常血流信号时应该警惕其向周围浸润的可能。

1.3SMI SMI是一种多普勒技术，可实现传统多普勒无法识别的微细血管的可视化。目前SMI在肝脏、乳腺、甲状腺等器官组织中研究较多[13-16]。与彩色多普勒和能量多普勒使用传统过滤器抑制背景运动伪影，阻止低速小血管结构的成像相比，SMI是散射抑制的高级应用，包括彩色SMI和单色SMI两种模式。彩色SMI模式能同时显示彩色编码多普勒信号的常规灰度超声信号。

腮腺肿瘤的血管特征与肿瘤的恶性程度密切相关，但普通CDFI却不能反映肿瘤的微血管特征。Zhao等[17]对198例腮腺肿瘤患者进行SMI和CDFI检查，肿瘤血管分级采用Adler法，SMI显示67.8%的恶性肿瘤或其周边可见血流信号，67.9%的恶性肿瘤呈中等或丰富的血流信号。将肿瘤边界清楚、形态规则、血流呈树枝状分布的肿瘤认为是良性肿瘤，将边界不清、形态不规则、分支异常、血流曲折的肿瘤认为是恶性肿瘤时，与常规CDFI相比，SMI检测腮腺肿瘤的灵敏度和准确性均明显高于常规CDFI(82.1%比71.4%，89.4%比77.8%)，提示SMI可以提高体积较小腮腺占位病变的检出率。

在涎腺良性肿瘤中，以多形性腺瘤和Warthin瘤最为常见[18]。Ryoo等[19]采用SMI检查发现，68.4%(26/38)的多形性腺瘤表现为无血管型，83.3%(20/24)的Warthin瘤显示为混合型血管，灰阶超声结合SMI鉴别良性肿瘤的准确率达80.0%(49/62)；该研究还发现，Warthin瘤在SMI上有中度到丰富的内部血管。与Yerli等[20]的研究结果(Warthin瘤在动态CT对比增强中早期呈快速增强的表现)相符。以上研究表明，与常规CDFI相比，SMI在显示涎腺肿瘤血管方面具有较大优势，是一种可以提高涎腺肿瘤诊断率的方法。

2 超声新技术

2.1弹性成像 1991年弹性成像这一名词被首次提出，经过多年发展,现在这一技术已成为超声医学界研究的热点。目前弹性成像已广泛用于乳腺、甲状腺、肝脏等器官的检查[21-23]。弹性成像是通过应力对组织进行激励，使组织产生形变，然后提取与组织弹性有关的参数，用彩色图像的形式将组织硬度显示在超声仪器屏幕上，通过在弹性图上测量感兴趣区域的硬度值获得组织的生物学信息[24]。人体涎腺在正常与异常情况下会有不同的物理特性，当涎腺病灶中有恶性肿瘤时，其硬度往往较周围正常组织或原本正常组织的硬度大，此时弹性成像技术可将软组织异常以弹性图像的形式呈现[25]。目前临床上应用较为广泛的弹性成像技术主要有剪切波弹性成像(shear wave elastography，SWE)、声脉冲辐射力弹性成像(acoustic radiation force impulse imaging，ARFI)、实时组织弹性成像技术等。

2.1.2ARFI ARFI是一种用颜色编码传感器，反复、均匀地以低振幅压力施加在感兴趣区域，使感兴趣区域变形的方法。AFRI主要包括两种，一种是声触诊组织成像和定量技术，变形由电子探头的高性能声脉冲自动诱导，主要用于肝脏和深层软组织的检查，对感兴趣区域组织在灰度上的相对弹性进行定性评估(亮区=软组织，暗区=硬组织)；二是声触诊组织量化(virtual touch tissue qualification，VTQ)，在VTQ中，强大的声波脉冲通过非常小的选定感兴趣区域诱导剪切波传播。剪切波速度的单位为m/s。Zengel等[33]测得的亚洲人正常腮腺组织的剪切波速度为(2.97±0.74) m/s，良性肿瘤的剪切波速度为5.03 m/s；而Matsuzuka等[34]测得欧洲人的剪切波速度为(2.13±0.75) m/s，良性肿瘤的剪切波速度为4.42 m/s。以上研究正常腮腺组织的剪切波速度不同，可能与不同人种正常腮腺组织成分的差异有关；而良性肿瘤的剪切波速度不同，可能与病例数少、操作手法等有关[35]。有学者报道，应用VTQ技术测量的剪切波速度的临界值为2.445 m/s时，ARFI判断腮腺肿瘤良恶性的灵敏度为80.0%，特异度为91.8%[36]。

VTQ一般可以确定腮腺结节的硬度，但对良、恶性结节的鉴别能力弱，可能与良、恶性结节间剪切波速度的叠加有关，但恶性肿瘤的硬度一般较良性肿瘤大，结合ARFI的检查结果仍可具有提示意义。另外，腮腺实质内可存在正常淋巴结，但淋巴结硬度较肿瘤硬度小，有助于辅助经验欠缺的年轻医师诊断腮腺内正常淋巴结，避免不必要的手术治疗[33，36-37]，减少细针吸取细胞学和芯针活检的应用。

2.2超声造影 超声造影可用于乳腺疾病[38]、前列腺疾病[39]等的诊断，可以描述组织微血管结构和实时组织血流灌注情况，提供更多的肿瘤生长信息。目前临床所用的大部分造影剂是安全的，不良反应发生率低，且无心脏、肝或肾毒性，因而应用多不受限制[40]。超声造影甚至可用于孕妇肝脏病变的诊断。据报道，超声造影有助于安全地鉴别局灶性结节增生、肝转移瘤、肝动静脉畸形、不典型血管瘤和囊型包虫病等[41]。目前关于超声造影在涎腺肿瘤中的应用较少，仅有个案报道。蒋丽萍等[42]报道，多形性腺瘤主要表现为“同进、同退”高增强，而Warthin瘤表现为“同进、慢退”的高增强，恶性肿瘤则表现为“快进、等退”的高增强；若联合应用“快进”或非“慢退”诊断恶性肿瘤，其灵敏度、特异度及准确度分别为88.23%、77.59%和80.00%。也有学者尝试通过超声造影获取肿瘤的病理信息，张芳芳等[43]对青岛大学附属医院的52例多形性腺瘤患者进行超声造影检查，通过分析不同间质含量的多形性腺瘤的超声造影时间-强度曲线及动态血管模式曲线发现，间质丰富型多形性腺瘤的时间-强度曲线呈“慢进、慢退”型，间质缺乏型多形性腺瘤的时间-强度曲线呈“快进、快退”型，一般认为间质丰富型相对易复发，这对指导临床医师选择手术方式具有提示意义。与普通超声诊断技术相比，超声造影能反映一部分肿瘤的病理信息，这是普通超声无法达到的，超声造影可能提高超声在涎腺肿瘤中的诊断率。随着诊断技术的不断提高以及诊断模式的变化，与普通二维相比，运用多模态超声路径后，腮腺恶性肿瘤诊断的灵敏度可由77%提高到91%[44]，其中超声造影起到很大的作用。

3 小 结

超声诊断技术具有无辐射、可重复性高、性价比高等优势，在浅表疾病的发现及诊断中发挥着巨大作用。尽管目前每一种超声诊断技术都不足以确诊涎腺肿瘤，其原因之一可能是涎腺肿瘤发病率低，研究样本量较小，未能明确其特征性信息，但随着超声技术的发展以及研究的深入，将发现诊断涎腺肿瘤的特征性信息。在日常工作中应将多种超声技术联合应用以提高诊断率，更好地发挥超声技术的作用。涎腺肿瘤发病率较低，其特殊的解剖位置以及手术方式的巨大差异引起了临床工作者的重视，超声技术在涎腺肿瘤中的应用尚存在不足，仍需进一步深入研究。