杨帆,邢人伟,聂寒秋,李文巨,张阳,牟永华
(浙江省台州市立医院 肝胆外科,浙江 台州 318000)
急性胆囊炎是老年患者急性腹痛的常见原因之一,由于老年人机体反应比较迟缓,临床症状又不典型,易延误诊断;且很多患者合并基础疾病,免疫力低下,如急诊行腹腔镜胆囊切除术(LC)创伤大,中转开腹率、并发症发生率及病死率较高。超声引导下胆囊穿刺引流术(percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGBD)可以有效降低急诊手术的高风险[1-3]。本研究回顾性分析2016年1月至2020年1月浙江省台州市立医院收治的67例老年急性胆囊炎患者行PTGBD的临床资料,评价PTGBD的临床效果,现报道如下。
本组共67例,其中男31例,女36例,年龄65~86岁,平均(72.3±11.6)岁。纳入标准,满足下述5项中的4项:(1)右上腹压痛;(2)Murphy征阳性;(3)体温>37.5 ℃;(4)白细胞总数>10×109/L;(5)术前经B超、CT或MRI检查明确为急性胆囊炎(影像提示胆囊肿大,张力高,胆囊壁增厚水肿,伴或不伴胆囊结石)。排除标准:(1)长期口服抗凝药物者;(2)长期口服激素类药物者;(3)合并胆总管下端梗阻者。
超声引导下PTGBD术:患者取卧位,右侧抬高,B超初步探查胆囊位置、大小、壁厚、胆汁透声、胆囊结石、胆囊周围肠管等情况,初步评估进针角度及深度并标记穿刺点,常规消毒铺巾,局部浸润麻醉,超声引导下8 F穿刺针套装(美国巴德公司生产)经皮经肝穿刺入胆囊(图1),拔出最内针芯,回抽出胆汁后(图2),沿金属芯套推入最外层导管鞘,使导管鞘在胆囊内呈猪尾样,拉紧固定线环绕后固定,导管鞘经专用自带的装置贴于腹壁,外接引流袋,留取部分胆汁送细菌培养+药敏试验。
图1 超声引导下PTGBD术中:胆囊肿大及胆汁透声较差(可见穿刺针)。
图2 PTGBD术后:引流管可抽得脓性胆汁。
PTGBD术前和术后3 d疼痛评分、体温、白细胞计数、CRP水平、总胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、CA199水平,PTGBD术后并发症(出血、胆瘘),胆汁培养情况。并随访PTGBD术后进一步治疗情况。
67例均顺利完成超声引导下PTGBD术,无死亡病例,穿刺后1~3 d胆汁由墨绿色浓稠、白色透明、黄白脓性等其他性质逐步转为黄色透明清亮。与穿刺前比较,穿刺后疼痛评分、体温、白细胞计数、CRP、总胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、CA199水平均明显好转(P<0.01),见表1。术后出现并发症7例,其中4例为引流管引流出血性液体,经夹闭引流管后缓解;3例拔管后出现胆瘘,其中2例抗感染保守治疗后好转,1例经再次腹腔积液穿刺置管引流后愈合。胆汁细菌培养阳性33例:大肠杆菌19例,肺炎克雷伯菌9例,粪肠球菌3例,铜绿假单胞菌2例。经验性使用广谱抗生素抗感染治疗,2~3 d后根据药敏结果调整抗生素使用。PTGBD术后随访结果:67例中27例于穿刺1周内接受了进一步LC手术,19例于穿刺1~3个月接受了LC手术,16例因症状缓解拒绝进一步手术治疗,5例失访。
表1 患者PTGBD术前、术后3 d各项指标比较
老年患者急性胆囊炎已成为外科常见的急腹症之一,且多合并糖尿病、高血压、心脏病等基础疾病,抵抗力差,治疗不及时可能继发胆囊坏死穿孔、胆道感染、肝肾功能不全甚至败血症等。但如果行急诊胆囊切除术,手术和麻醉的风险较大,并发症发生率及病死率较常规手术高。一项Meta分析共纳入了592例急诊胆囊切除术患者,其中316例(53%)行LC术,276例(47%)行开腹胆囊切除术,围手术期并发症发生率为24%,病死率为3.5%,因此建议有选择性地行急诊胆囊切除术[3]。目前临床上可以通过PTGBD对胆汁进行引流减压,待全身状况改善后择期手术治疗,可提高二期LC的安全性及可行性[4-5]。
PTGBD的主要作用是引流胆汁、解除胆汁淤积,改善肠肝循环。Liu等[6]研究发现,胆道外引流可以抑制肠、肝、肺组织中TNF-α和IL-1β的mRNA表达,减轻脓毒症大鼠的组织学损伤。同时PTGBD能充分引流带有病原体、细菌毒素、炎症因子的胆汁,减轻感染和局部炎症,对引流的胆汁行细菌培养及药敏试验,可以更准确得指导临床抗菌药物使用[7]。本组研究结果也证实,老年急性胆囊炎患者经PTGBD减压后,胆汁引流通畅,性质逐步转为正常,穿刺前后疼痛评分、体温、白细胞计数、CRP、总胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、CA199水平均得到明显好转,说明患者的全身炎症反应及肝功能损害等得到了缓解,经胆汁培养的药敏试验辅助指导抗生素下病情均能得以控制,与文献相符。
作为一种有创操作,PTGBD仍有一定的并发症发生率,其中出血是常见的并发症之一,多为初始穿刺不熟练时反复穿刺损伤肝脏,以及穿刺后过快的负压抽取胆汁导致继发胆囊黏膜出血,一般经保守治疗可以痊愈。后期我们给予不加负压的自然引流,出血情况有所减少。胆囊穿刺后引流管移位或滑脱导致的胆瘘的也是常见并发症之一,甚至可继发急性胆汁性腹膜炎,可能与引流管本身较为光滑且质硬,而且肝脏与腹膜之间随呼吸上下有相对移动有关,我们后期的穿刺引流管采用的是前端尽量盘入胆囊多一些,固定时丝线双道结扎固定于腹壁,并外贴3M透明贴膜使引流管紧贴腹壁,减少移动,胆瘘的发生明显减少。
对于PTGBD术后何时拔管,临床上没有绝对的标准,结合文献,笔者总结经验如下:(1)穿刺后各项指标好转经评估可耐受手术,且住院期间愿意接受进一步LC的患者,无需拔管,手术中直接剪断,体外部分即可自行拔除,体内部分由于有胆囊内猪尾巴的存在,可自行回缩胆囊内;(2)若经评估短期内无法耐受手术者,或因个人因素拒绝本次LC的患者,建议患者14 d以后如无发热、腹痛、黄疸,且引流的胆汁黄色清亮;血象及肝功能基本恢复,可以考虑拔管。另有学者推荐在拔管前经导管造影[7],但考虑到有引起胆道逆行感染的可能,所以我们拔管前并未常规行造影检查。本文3 例出现拔管后胆瘘,可能与PTGBD的引流管材质较光滑,窦道未完全形成有关。对于仍有腹痛或引流液颜色浑浊的患者,应适当延长拔管时间。
对PTGBD术后是否需进一步行LC,目前持积极态度,Morse等[8]在急性重症胆囊炎超过30 d的25例患者中,12 例保留了胆囊引流管,直到他们接受胆囊切除术(4例开腹,7例腹腔镜下)。其余13例患者均拔除胆囊引流管,但8例发生复发性胆囊炎,且在这些复发性胆囊炎患者中,5例行胆囊切除术或再次胆囊造口术,其余3例死亡。Mckay等[9]的研究中,67 例行PTGBD的患者中39 例之后未接受进一步胆囊切除术,但其中16例(41%)复发性胆囊相关疾病,复发率仍较高。总体上除部分非结石性胆囊炎可予以观察外,对无手术禁忌的结石性胆囊炎经PTGBD后建议进一步行胆囊切除术[10]。
综上,PTGBD是治疗老年急性胆囊炎的有效方法之一,该法安全方便,穿刺置管成功率高,引流效果确实;如时机掌握得当,拔管也不会造成胆瘘发生,可及时、有效缓解老年急性胆囊炎的症状,为其平稳度过危险期而行择期胆囊切除术创造有利条件。