疝环充填式无张力疝修补术联合加速康复外科理念治疗腹股沟疝的临床研究

吴 连，王 宁

（1.屯昌县人民医院手术室；2.屯昌县人民医院外一科，海南 屯昌 571600）

腹股沟疝是一种常见的腹外疝疾病，男性多于女性，其发病部位为腹股沟区，一般表现为腹股沟区出现肿块、疼痛等症状，若患者未能及时采取有效的治疗措施，将进一步导致病情发展，诱发肠袢坏死、脓毒症等。传统Bassini疝修补术可缓解腹股沟疝患者临床症状，但其在临床应用中多因局部张力大，导致患者术后疼痛感和牵扯感较强，易使患者组织出现代谢障碍，使其组织结构发生破坏和退变，易复发[1]。疝环充填式无张力疝修补术采用圆锥形网塞填充内环再缝合固定，并使用补片加强后壁结构的方式，具有复发率较低的特点，已被广泛应用于疝的切除和修补[2]。加速康复外科理念主要是于围术期对患者采取的一系列护理干预措施，从而达到促进患者术后恢复、降低术后并发症发生率的目的[3]。本研究旨在探讨疝环充填式无张力疝修补术联合加速康复外科理念对腹股沟疝患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月至2021年1月屯昌县人民医院收治的88例腹股沟疝患者，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各44例。对照组患者中男性41例，女性3例；年龄20～87岁，平均（63.13±4.12）岁；病程3个月 ～ 25年，平均（5.26±2.31）年；类型：直疝5例，斜疝39例；临床分型：Ⅰ型26例，Ⅱ型10例，Ⅲ型8例。观察组患者中男性42例，女性2例；年龄21～86岁，平均（63.21±4.45）岁；病程2个月 ～ 24年，平均（5.37±2.56）年；类型：直疝4例，斜疝40例；临床分型：Ⅰ型28例，Ⅱ型9例，Ⅲ型7例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《成人腹股沟疝诊疗指南（2014年版）》[4]中相关诊断标准者；单侧腹股沟疝者；未发现凝血功能异常者等。排除标准：既往腹部手术史者；嵌顿腹股沟疝者；合并严重心脑血管疾病者；患有自身免疫性疾病者等。本研究经院内医学伦理委员会审核批准，患者及家属对本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 予以对照组患者传统Bassini疝修补术，采用硬膜外连续麻醉，对患者的疝囊做高位结扎，并缝合耻骨梳韧带，修补腹股沟管后壁，具体操作参照杨希峰[5]文献中的方法介绍。予以观察组患者疝环充填式无张力疝修补术，麻醉方式与对照组相同，使用聚丙烯材质作为补片，经耻骨结节与腹部沟韧带中点上方的联线处作一小切口，然后对肌肉组织进行逐层解剖，游离精索和疝囊（女性子宫圆韧带不游离），然后对于疝囊较大的患者，在距疝囊颈部约4 cm的位置对其进行中部横断；随后在近端位置进行关闭缝合，并确保疝囊空间可置入一个疝环充填物。对于直疝患者，推入疝三角区域；对于斜疝患者，需侧翻疝囊至腹腔内，然后填充使用网塞充填物（网塞数量可依照施术人经验而定），最后确保妥善固定。在患者充分止血后，由精索后方置入成型的网片，其与圆韧带经补片缺孔进行缝合固定，最后进行止血、缝合切口处理。术后两组均使用抗生素进行避免感染。两组患者均术后观察7 d。

1.2.2 护理方法 两组患者均进行加速康复外科理念进行护理：①建立护理小组。小组成员包括护士长、康复训练师、责任护士、心理咨询师、主治医师等。②术前护理。全面评估患者的疾病现状，根据患者需求，制定个性化的健康指导方案；根据患者的实际情况进行个性化心理疏导，提高依从性；术前2、6 h均通知两组患者禁食、禁水，于术前2 h时给予患者口服250～500 mL 10%葡萄糖溶液，排空膀胱，不留置导尿管。术前30 min时予以患者应用一次抗生素防止感染。③术中护理。术中采用调整室温、保温毯、输液速度、输液量等措施进行护理，根据手术时长将输液量控制至500 ～1 000 mL。④术后护理。根据患者术后情况进行饮食指导，术后6 h内不可饮食，之后可食用少量流食，逐渐过渡至正常饮食，尽量食用含有蛋白质、维生素、矿物质等人体必需营养物质较高的食物；采用枸橼酸舒芬太尼注射液[宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 mL∶50 μg]、酒石酸布托啡诺注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20020454，规格：1 mL∶1 mg）等镇痛，及时处理解决术后的各种情况，如切口开裂、感染、渗血等；于术后6 ～ 8 h，护理人员可根据患者情况对患者进食予以鼓励，同时嘱咐其避免过早开始体力劳动，以降低术后复发率；护理人员对患者需定期了解术后恢复情况。两组患者均护理至出院。

1.3 观察指标 ①观察并比较两组患者手术时间、术中出血量、下床活动时间及住院时间。②于术前与术后1 d采集两组患者空腹静脉血约5 mL，以3 000 r/min的转速离心10 min，取血清，采用酶联免疫吸附法检测血清β-内啡肽（β-EP）、总抗氧化能力（T-AOC）、生长激素基因（GH）及胰岛素（INS）水平。③检测血清基质金属蛋白酶-2（MMP-2）、基质金属蛋白酶-9（MMP-9）、基质金属蛋白酶抑制剂-1（TIMP-1）、基质金属蛋白酶抑制剂-2（TIMP-2）水平血液采集、血清制备及检测方式均同②。④术后7 d内统计并比较两组患者急性尿潴留、阴囊积液、低热及术后疼痛发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件分析数据，计数资料用[例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料用(±s)表示，采用t检验。以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床指标 观察组患者术中出血量显著少于对照组，下床活动时间、住院时间均显著短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05），见表1。

表1 两组患者临床指标比较(±s)

表1 两组患者临床指标比较(±s)

组别 例数 手术时间(min)术中出血量(mL)下床活动时间(h)住院时间(d)对照组 44 33.36±3.63 46.86±5.86 18.35±4.36 6.72±0.36观察组 44 32.56±3.56 24.63±3.87 10.34±2.64 2.78±0.89 t值 1.044 20.998 10.424 27.222 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 氧化应激反应 术后1 d两组患者血清β-EP水平均较术前显著升高，且观察组显著低于对照组；与术前相比，术后1 d两组患者血清T-AOC、GH、INS水平均显著降低，但观察组显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05），见表2。

表2 两组患者氧化应激反应比较(±s)

表2 两组患者氧化应激反应比较(±s)

注：与术前比，*P ＜ 0.05。β-EP：β-内啡肽；T-AOC：总抗氧化能力；GH：生长激素基因；INS：胰岛素。

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2.3 血清 MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2 水平 术后1 d 两组患者血清 MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2 水平均较术前显著降低，且观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05），见表3。

表3 两组患者血清 MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2 水平比较 (±s, μg/L)

表3 两组患者血清 MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2 水平比较 (±s, μg/L)

注：与术前比，*P ＜ 0.05。MMP-2：基质金属蛋白酶-2；MMP-9：基质金属蛋白酶-9；TIMP-1：基质金属蛋白酶抑制剂-1；TIMP-2：基质金属蛋白酶抑制剂-2。

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2.4 术后并发症 术后7 d内观察患者的阴囊积液和术后疼痛的发生率均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05），见表4。

表4 两组患者术后并发症比较[例(%)]

3 讨论

传统Bassini疝修补术是一种有张力疝修补术，其主要是通过对疝环口附近不同解剖层次组织实施强行缝合拉拢，进而对腹壁薄弱或缺损部位进行修补，控制腹股沟疝病情发展，但由于破坏了组织的正常结构，手术缝合时张力较大，提升患者术后的疼痛感，使患者术后一段时间内无法正常行走[6]。

疝环充填式无张力疝修补术主要是运用网塞修补与平面相结合的原理，使用修补材料（聚丙烯材质）对腹壁薄弱或缺损部位进行修补，其可保留正常组织结构，减少手术对机体生理功能的损伤；同时其还具有疼痛轻、并发症少、复发率低等优点[7]。而在围术期实施加速康复外科理念的护理干预可以通过全程实施相应的护理措施，在进行疝环充填式无张力疝修补术的基础上改善患者的不良情绪，减少手术、心理应激反应，进而促进其术后恢复。王兆锦等[8]研究结果显示，加速康复外科理念对腹股沟疝行无张力修补术患者实施护理干预，可以降低慢性疼痛的发生率，改善患者的生活质量，促进胃肠道功能的恢复。患者进行手术后，其机体处于氧化应激状态，T-AOC、GH、INS及β-EP均为常见的氧化应激因子，T-AOC反映机体总抗氧化能力，氧化应激可使自由基大量自由释放，抗氧化能力减弱，T-AOC降低；应激状态下，机体处于消耗状态，糖原分解加快，GH、INS一般控制机体合成糖原，水平下降；应激状态下β-EP大量合成并释放入血。本研究中，观察组患者的术中出血量明显低于对照组，下床活动时间、住院时间均显著短于对照组，术后1 d观察组患者血清β-EP水平均显著低于对照组，血清T-AOC、GH、INS水平均显著高于对照组，而术后7 d内观察组患者的阴囊积液、术后疼痛等发生率显著低于对照组，表明疝环充填式无张力疝修补术联合加速康复外科理念可缩短腹股沟疝患者的下床活动时间和住院时间，减少术中出血量，减轻应激反应，安全性较好。

血清MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2水平与腹股沟疝患者发病有密切关系，其水平的升高可导致机体胶原代谢紊乱，致使腹横筋膜薄弱或发生缺损，进而导致腹股沟疝的发生。疝环充填式无张力疝修补术主要是通过填充网状补体的方式进行治疗，可刺激成机体腹部的纤维细胞增生，进而形成纤维结缔组织层，增强腹股沟管后壁，使患者后壁组织得以修复，促进患者恢复，降低复发率[9]。本研究结果显示，术后1 d观察组患者的血清MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2水平均低于对照组，表明疝环充填式无张力疝修补术联合加速康复外科理念治疗腹股沟疝可有效降低患者血清MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2水平，促进患者病情恢复。

综上，疝环充填式无张力疝修补术联合加速康复外科理念治疗腹股沟疝可有效缓解患者的临床症状，减轻应激反应，恢复患者腹股沟区胶原蛋白分解和合成的平衡，且安全性较高，值得临床进一步研究。