动态心电图在冠心病无症状性心肌缺血中的诊断价值

梁铁彪，张献波，龙 明

（万宁市人民医院心血管内科，海南 万宁 571500）

冠心病也被称为缺血性心脏病，以冠状动脉粥样硬化为病理基础，表现为不同程度的心肌缺血，临床分为无症状性心肌缺血（asymptomatic myocardial ischemia, SMI）和有症状性心肌缺血。SMI起病隐匿，多发生于冠心病早期，但在运动、劳累、情绪激动等情况下可出现明显的胸闷、心悸等症状，从而引起各种心血管事件，甚至造成猝死。临床将心肌缺血作为心肌梗死或猝死的独立危险因素，常规诊断和检测手段通常无法发现SMI，因此早期诊断和治疗冠心病SMI具有十分重要的意义[1]。常规心电图（ECG）是各种心脏疾病的首选检查方法，其能够观察某一时间段内患者的心电活动，但记录的心电时间较短，因此再诊断SMI时具有较高的漏诊率[2]。动态心电图（DCG）是冠心病SMI的常用检查方法，其能在24 h内持续记录患者的心电活动状态，捕捉异常心电活动，为冠心病SMI的临床诊治提供可靠依据[3]。基于此，本研究对90例疑似冠心病SMI患者的临床资料进行回顾性分析，旨在进一步研究DCG在诊断冠心病SMI中的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年1月至2020年10月万宁市人民医院治疗的90例疑似冠心病SMI患者的临床资料，其中男性42例，女性48例；年龄36～80岁，平均（61.41±11.37）岁。纳入标准：心电图运动试验出现下述3种情况之一者，①运动中出现典型心绞痛者；②运动中和运动后水平型或下垂型（即缺血性）ST段压低≥ 0.1 mV者；③运动中血压降低；无明显胸痛、胸闷、心悸等症状者；入组前半年内未服用过干扰心电图药物者；存在冠心病易患因素者等。排除标准：对造影剂过敏者；心脏疾病史者；血压不稳定者；电解质紊乱者；肝功能障碍者等。本研究经院内医学伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患者均行ECG、DCG、冠状动脉CT血管造影（CTA）检查。①ECG检查。采用12导联心电图检测仪（美国通用电气公司，型号：MAC-1200），检查前平静休息15 min，患者取平卧位，设置ECG的走纸速度为25 mm/s，增益值10 mm/mV。②DCG检查。采用DMS动态心电分析系统[迪姆软件（北京）有限公司，型号：CardioScan-12]全程监测患者双极肢体导联（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）、单极加压肢体导联（avR、avL、avF）、单极胸前导联（V1～V6）等12导联心电图指标变化，记录24 h内的日常活动状态下的心电活动，应用软件进行记录并汇总相关资料。③CTA检查。采用X射线计算机断层摄影设备[飞利浦（中国）投资有限公司，型号：Brilliance iCT 256]，检查前患者禁食4～6 h，维持心率在75次/min以上，扫描前3 min舌下含服硝酸甘油0.5 mg，扫描前常规心电监护，扫描范围为气管叉下1 cm至心脏膈面，行常规平扫，再行冠状钙化积分扫描，之后行增强扫描，肘静脉注射80 mL碘普罗胺注射液（Bayer Vital GmbH，注册证号J20180041，规格：100 mL∶62.34 g）与40 mL氯化钠溶液的混合液，速度设置为5.0 mL/s，采用配套的人工智能触发系统对感兴趣的主动脉层面进行CT值检测，当CT值达到100 HU时延时6 s自动扫描，扫描完成后图像传送至工作站行三维重建。DCG检测标准：①ST段下移呈水平或下斜型，下移0.1 mV及以上，逐渐消失；②ST段异常的持续时间≥ 1 min；③两次短暂性心肌缺血发作时间间隔超过1 min，此时ST段恢复至基线水平；ECG检测标准：①ST段呈水平型或下斜型的下移，下移距离≥ 0.05 mV，下移持续时间≥ 0.08 s，或ST段出现J点下移，下移距离≥ 0.2 mV；②ST段出现弓背向上型抬高，对应的ST段出现压低；CTA检测标准：冠脉造影出现左、右冠状动脉及其分支、左回旋支、左前降支等狭窄 ＞50%[4]。

1.3 观察指标 ①统计疑似冠心病SMI患者经ECG检查的检查结果。②统计疑似冠心病SMI患者经DCG检查的检查结果。③比较ECG和DCG检查的诊断效能，包括灵敏度、特异度及准确度。灵敏度=真阳性例数/（真阳性+假阴性）例数×100%；特异度=真阴性例数/（假阳性+真阴性）例数；准确度=（真阳性+真阴性）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件分析数据，计数资料以[例(%)]表示，并采用χ2检验。以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ECG的检查结果 以CTA检查作为金标准，经CTA确诊冠心病SMI有67例，其余23例无明显冠状动脉病变；经ECG检查，51例阳性，39例阴性，阳性率为56.67%（51/90），见表1。

表1 ECG检查的检查结果(例)

2.2 DCG的检查结果 经DCG检查，阳性65例，阴性25例，阳性率为72.22%（65/90），见表2。DCG检查阳性率显著高于ECG检查，差异有统计学意义（χ2= 4.752，P＜ 0.05）。

表2 DCG检查的检查结果(例)

2.3 诊断效能 与ECG检查相比，DCG检查的灵敏度、特异度及准确度均升高，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05），见表3。

表3 两种检查方式诊断效能比较(%)

3 讨论

冠心病是心血管系统中的常见病和多发病，其可严重损害机体健康，长期预后较差。冠心病SMI也被称为隐匿性冠心病，患者虽然存在心肌缺血，却无明显症状，其原因可能与患者自身的疼痛阈值较高，神经系统受损，心肌缺血的程度较轻，心肌对缺血性损伤的耐受性增强，体内的内啡肽、脑啡肽浓度升高等因素有关，因此患者的疼痛敏感度较差[5]。SMI患者由于发病隐匿，可能存在于所有类型的冠心病患者中，因此，SMI已逐渐成为冠心病防治的重点，早期诊断冠心病SMI，并给予规范化治疗，具有重要的临床意义。

CTA检查是冠心病诊断的金标准，其能显示冠脉管腔的狭窄程度，但该检查方法对机体具有一定创伤，且辐射剂量较大，检查要求高、成本高、禁忌证多，无法作为常规的检查手段[6]。心电图是诊断冠心病的主要方法之一，能够通过描绘患者ST段、F段、T段等心脏电动波形的变化状况从而判断患者的心脏功能。其中ECG能够观察某一时间段内的心电活动，特别是ST段变化情况，通过查看ST段有无压低、下降，从而判断是否存在心肌缺血，通过下降程度从而判断患者心肌缺血严重程度，但ECG仅能在静息状态下检查，且记录的心电时间短，很难反映出心电活动的真实状态，整体诊断效果一般[7]。DCG是在ECG基础上改进而来，具有动态记录，实时监测的优点，能长时间、连续监测ST段变化，实时反映ST段有无异常，有效显示冠心病患者的发作情况、缺血程度，从而提升临床诊断和病情评估效果，为临床的诊断提供可靠依据[8]。

DCG具有ECG不可比拟的优势，能对休息、活动、工作、学习、进餐、睡眠等各种生理状态下的心电活动进行记录，检测出ECG难以发现的心律失常和心肌缺血，在临床分析病情、明确诊断、判断疗效等方面具有较高的临床应用价值[9]。近年来，动态监护领域不断发展，DCG还包含动态血压、动态睡眠、动态呼吸等参数的监测，提高临床监测的全面性和准确性[10]。由于冠心病心肌缺血发作时，心肌缺血缺氧，交感神经兴奋性增强，促使心肌应激性增强，心室颤动的阈值降低，从而达到增强缺血心肌的保护作用，并且冠心病SMI的缺血程度更轻，持续时间更短，心肌缺血阈变异性更小。SMI患者心率减慢，将缩短心脏的血流灌注时间，加重病情，易引发各种心血管事件。钱坤等[11]研究结果表明，SMI患者心率低于有临床症状患者，心律失常发生率高于有临床症状患者，通过DCG检查可显示无症状心肌缺血，并统计ST段下移情况，分析心电异常的演变规律，明确心肌缺血的发作次数、持续时间等，从而提升诊断效果。本研究中，DCG检查的阳性率、灵敏度、特异度及准确度均高于ECG，表明相比于ECG，DCG可提高冠心病SMI临床诊断的灵敏度、特异度及准确度，诊断价值更高。

综上，由于DCG在诊断冠心病SMI时能够统计ST段下移情况，分析心电异常的演变规律，因此相比于ECG，DCG可提高临床诊断的灵敏度、特异度及准确度，具有较高的诊断价值，值得临床进一步研究。