壮灸神阙穴治疗痰热内阻型抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎的疗效及相关机制

徐炎 胡运新 孙永奇 潘梦秋 刘初容 王玉周

1广东三九脑科医院神经内科，广州 510089；2广东三九脑科医院康复训练中心，广州 510089；3中山大学第六附属医院神经内科，广州 510655

抗N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体脑炎作为一种病情急骤的疾病，与体内异常免疫产生的NMDA受体抗体密切相关［1］。患者出现不同程度的精神症状、意识障碍、以及自主神经的紊乱［2］。顽固不自主运动是患者病程中一个显著的特点，由于NMDA受体过度激活所致。它严重影响患者的生活质量和病情恢复，轻则损伤自身，如咬合伤、磕碰伤等，症状重者累积咽喉肌肉，影响呼吸，导致误吸、肺部感染等，为疾病的恢复造成障碍［3］。使用镇静或抗精神药物对抗不自主运动，则可能加重患者本身已经存在的精神、认知异常，加深意识障碍程度，因此疗效存在两面性，使患者整体获益欠佳。探索更多的治疗选择，采用个体化的治疗方式，可能是以后的发展方向［4］。本次试验选用解痉方壮灸神阙穴辅助治疗痰热内阻型抗NMDA受体脑炎，观察其疗效并对相关机制进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月1日至2020年6月30日广东三九脑科医院住院明确诊断为抗NMDA受体脑炎患者60例，中医辨证属痰热内阻型，随机数字表法分为两组，各30例。对照组男10例，女20例，年龄（22.1±9.4）岁。观察组男12例，女18例，年龄（26.8±11.9）岁。诊断标准：（1）西医诊断标准参照《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》的诊断标准，所有入组患者脑脊液NMDA受体抗体滴度＞1∶10以上。（2）中医证型诊断标准参照全国高等医药院校试用教材《中医内科学》和《中医诊断学》进行制定，在西医确诊患者中进一步筛查，纳入符合痰热内阻型的患者。排除标准：存在影响的神经系统其他疾病（如脑血管病、精神障碍性疾病）及躯体性疾病（如心肝肾功能不全、严重贫血或其他严重急性或慢性消耗性疾病甚至危及生命的疾病）的患者。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。所有受试者均被告知并获得知情同意；本研究经广东三九脑科医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 入组后收集一般资料，包括前驱症状、起病方式、临床症状体征、脑脊液抗体滴度、治疗措施、治疗后各神经功能量表。两组基础治疗均采用《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》推荐方案。观察组在此基础上辅以壮灸神阙穴治疗，方剂采用解痉方。配方：冰片0.1 g、麝香0.1 g、天麻20.0 g、防风15.0 g、白芷15.0 g、羌活15.0 g、蜈蚣3.0 g、僵蚕5条、细辛15.0 g、肉豆蔻10.0 g、地骨皮15.0 g、黄连10.0 g。壮灸实施方法：患者取仰卧位，露出脐部，将直径6 cm×高3 cm的硬纸质治疗圈对准并紧贴脐部，用易撕胶带把圈外缘固定于腹部。铺上治疗巾，使中心洞孔穿过并套在治疗圈上。选择解痉方的粉底3～4 g，均匀抹洒在脐部，以填满脐窝为宜。选择解痉方的药盐1袋（中药粉底∶药盐为1∶16）倒入治疗圈内并抚平。用镊子将橄榄大小的圆锥形艾炷夹到圈内药盐上，从上端点燃熏炙。每壮燃至2/3时更换1个艾炷，艾灰夹至盛水的钢碗内熄灭，如此反复，直至艾炷全部燃完。最后1壮艾炷需全部燃尽，以不见火星为宜。然后用治疗巾翻盖住治疗圈，让余温维持1～2 min，再用毛刷扫除药盐。每次治疗20壮。1次/d，20次为1个疗程，共治疗1个疗程。

1.3 疗效和预后评定 （1）症状评估：不自主运动评定量表（AIMS），由美国国立精神卫生研究所设计。包括12个项目，选取第8项异常运动的严重度为总体评定指标，按0～4级打分，于治疗开始前及治疗后1周、2周、3周、4周评估。（2）神经功能缺损评估：简易精神状态评价量表（MMSE）、日常生活能力评定（ADL）于治疗开始前及治疗后1周、2周、3周、4周评估。（3）治疗的不良反应评估：每次治疗中及结束后记录与壮灸相关的烫伤、烧伤、过敏、不明原因发热等不良反应发生率。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件，计数资料用频数、百分比来描述，组间对比采用χ2检验或Fisher确切概率法。计量资料符合正态分布时用（±s）描述，采用独立样本t检验，非正态分布数据用M（P25，P75）描述，非正态分布资料对比采用Mann-Whitney检验法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 入组时观察组病程范围为2～23 d，病程（8.8±5.8）d；脑脊液抗体滴度1∶10～1∶32（对数浓度1～1.51）；年龄范围为8～50岁，年龄（26.8±11.9）岁；MMSE评分范围为14～24分，MMSE评 分（18.5±2.5）分；AIMS评 分0～2分［0（0，1）分］；ADL评分范围40～65分，ADL评分（50.7±6.5）分。对照组病程范围为2～24 d，病程（7.8±4.5）d；脑脊液抗体滴度1∶10～1∶32（对数浓度1～1.51）；年龄范围为10～41岁，年龄（22.1±9.4）岁；MMSE评分范围为12～20分，MMSE评分（17.3±2.1）分；AIMS评分0～2分［0（0，1）分］，ADL评分范围35～65分，ADL评分（50.2±8.9）分。两组抗NMDA受体脑炎患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 两组痰热内阻型抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎性别、年龄及脑脊液抗体滴度比较

2.2 临床表现60例患者中共有27例（45.5%）起病前1个月以内曾出现上呼吸道感染表现。20例（33.3%）以癫痫起病，其中3例（5.0%）为癫痫持续状态。临床表现包括精神行为异常42例（70.0%）、癫痫发作35例（58.3%）、记忆力下降25例（41.7%）、言语障碍17例（28.3%）、运动障碍16例（26.7%）、头痛头晕14例（23.3%）、自主神经功能障碍10例（16.7%）、中枢性低通气6例（1.67%）、睡眠障碍8例（13.3%）。

2.3 MMSE评分 治疗前及治疗后1周，两组抗NMDA受体脑炎患者MMSE评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后2周、3周、4周，观察组MMSE评分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组痰热内阻型抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎患者治疗前后MMSE评分比较（分，±s）

表2 两组痰热内阻型抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎患者治疗前后MMSE评分比较（分，±s）

注：对照组采用常规西药治疗，观察组在此基础上添加解痉方壮灸神阙穴疗法；MMSE为简易精神状态评价量表

组别观察组对照组t值P值例数30 30治疗前18.5±2.5 18.3±2.1 0.335 0.738治疗后1周18.7±3.1 18.2±2.0 0.742 0.461治疗后2周19.8±2.4 18.3±2.9 2.212 0.031治疗后3周20.8±2.3 19.3±2.0 2.709 0.009治疗后4周22.1±1.9 20.8±2.1 2.479 0.016

2.4 AIMS评分 两组抗NMDA受体脑炎患者治疗后1周AIMS评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组痰热内阻型抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎患者治疗前后AIMS评分比较[分，M（P25，P75）]

2.5 ADL评分 治疗前、治疗后1周、3周，两组抗NMDA受体脑炎患者ADL评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后2周、4周，观察组ADL评分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表4。

2.6 不良反应 治疗后观察组无一例出现与壮灸相关的烫伤、烧伤、局部或全身过敏等不良反应。

3 讨 论

抗NMDA受体脑炎的概念近年来逐渐被临床熟知，西医认为，其发病原因在于体内产生了针对自身抗NMDA受体的抗体，因此，主要的治疗方法为糖皮质激素冲击，免疫球蛋白等免疫调节治疗［2-4］。总体来说，糖皮质激素治疗降低人体免疫力，同时对于合并精神行为异常、不自主运动障碍的患者，糖皮质激素冲击可能导致原有症状的加重。在这一方面，祖国传统医学的治疗经验可能起到很好的协同作用。但目前来说，通过中医药方法辅助治疗抗NMDA受体脑炎的研究极少。

表4 两组痰热内阻型抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎患者治疗前后ADL评分比较（分，±s）

表4 两组痰热内阻型抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎患者治疗前后ADL评分比较（分，±s）

注：对照组采用常规西药治疗，观察组在此基础上添加解痉方壮灸神阙穴疗法；ADL为日常生活能力评定

组别观察组对照组t值P值例数30 30治疗前50.7±6.5 50.2±8.9 0.249 0.804治疗后1周51.5±7.0 51.2±8.6 0.165 0.865治疗后2周58.1±7.9 54.0±7.6 2.346 0.025治疗后3周60.8±8.3 57.3±7.2 1.747 0.086治疗后4周69.2±9.9 62.3±7.7 2.975 0.004

从传统中医药学角度分析，抗NMDA受体脑炎根据病因病位可以归属于“温病”范畴［5］。该疾病多由于机体内存在伏邪——“痰”。病机多由于痰热内盛，复感外邪，内外搏结，影响五脏六腑，发而为病。遇到不同外邪，其表现的临床症状也不尽相同。痰蒙心窍则会出现意识障碍，神魂癫狂等情况，当伏邪与外邪寒气相遇，寒气凝滞筋脉，痰邪粘滞，会出现筋脉抽搐不利，异常发作的症状。遇到风邪，风性数变，易袭阳位，出现头痛、清窍不利的症状为主。遇到火邪，痰邪更为湿腻重着，转变为痰热，该症状出现口苦、口干，甚至出现肝火旺盛，角弓反张，口角流涎等症状［5］。因此，从中医角度可以很好地解释抗NMDA受体脑炎各个阶段的临床症候。进一步的，我们从大量的临床观察中发现，痰热内阻、蒙闭神窍可能是抗NMDA受体脑炎发生发展过程中的主要病理基础。因此，治疗上采用清热化痰、开窍醒神、祛风止痉为其基本治疗大法。解痉方由冰片、麝香、天麻、防风、白芷、羌活、蜈蚣、僵蚕、细辛、肉豆蔻、地骨皮、黄连组成。方中以黄连、冰片、麝香、地骨皮清热化痰、开窍醒神，蜈蚣、僵蚕、天麻熄风止痉，防风、白芷、细辛、羌活祛散风邪，肉豆蔻温中理脾，防苦寒太过耗伤脾胃。采用以上解痉方从对因、对症两方面对脑炎治疗，有可能获得较好的效果。

壮灸神阙穴是在传统灸法基础上发展起来的一种脐疗方法，原本主治腹泻、便秘、女性月经不调、黄褐斑等症［6-7］。1990年代初期，欧阳群教授对该疗法进行改良，将药物和食盐结合，更好渗透药力，配伍23种辨证施治之方，极大丰富了该疗法的功效，可以很好的调节机体的免疫功能［8］。通过十余年的不断努力与临床实践，壮灸对于神经内科疾病尤其是抗NMDA受体脑炎治疗起到了十分重要的作用［9-11］。本研究联系自身免疫性脑炎意识不清、吞咽困难、不自主运动严重的临床特点，创造性的联合壮灸这一安全、有效的治疗方式，与欧阳教授研制的“解痉方”一起，对自身免疫性脑炎进行治疗，并与普通西药治疗进行对比。本研究发现，经过壮灸神阙穴治疗抗NMDA受体脑炎，治疗过程中无不良反应，局部施灸的方式患者容易接受，与传统进食中药汤相比，减少了误吸，呛咳的风险，患者及家属容易接受。

两组患者治疗前AIMS、MMSE、ADL评分差异均无统计学意义（均P＞0.05），提示两组基线资料匹配。但在治疗后随访期间，观察组不自主运动减少，智能改善，日常生活能力提高，且各个细分量表均体现观察组疗效更优，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。这些结果均表明，经过壮灸治疗，不自主运动更快消失，而且伴随全身神经系统症状和体征的改善，包括认知、日常生活能力等，均比对照组恢复更快，恢复程度更好。我们认为，以解痉方为基础，通过壮灸神阙穴的方法能较好地起到治疗抗NMDA受体脑炎的作用，值得临床医生借鉴和推广。但是由于本次试验例数较少，尚需要大量临床数据加以验证，我们将会在临床过程中进一步深入探究。