容许性低热量喂养与足量喂养对机械通气重症患者病情转归的影响

梁国源，吴苏华，张宗满，李远华

东莞市第八人民医院成人重症监护室，广东 东莞523320

重症加强护理病房(ICU)中多数的危急重症患者均需机械通气(mechanical ventilation，MV)，此类患者常伴有严重的应激反应、呼吸功能不全、合成代谢量不足或程度不一的营养不良等状况[1-2]。为患者提供合理的营养能有效改善其呼吸功能，提升免疫力及预后情况，减轻患者炎症反应[3-4]。近几年来，对机械通气重症患者在制定合理的营养方案方面一直存在不小的争议，相关研究表明，低热量的喂养可引发诸多不良反应[5-6]，而又有部分研究表明，机械通气重症患者进行低热量的喂养可提升其耐受性，改善患者预后[7-8]。为此，本文对比分析了足量喂养与容许性低热量喂养对机械通气重症患者病情转归的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年3~12月东莞市第八人民医院收治的60例机械通气重症患者为研究对象。纳入标准：①均符合《临床诊疗指南重症医学分册》[9]中重症患者的诊断标准；②需要机械通气治疗。排除标准：①哺乳期或妊娠期妇女；②已发生呼吸骤停者；③患者出现水肿、严重肥胖或手指缺失无法佩戴指套者；④合并严重局部炎症或失血性病灶无法进行经外周静脉穿刺中心静脉(PiCCO)置管；⑤伴有心率失常者；⑥严重上肢动脉硬化；⑦血流动力学严重紊乱。根据随机数表法将患者分为对照组和研究组各30例，对照组患者中男性21例，女性9例；年龄20~68岁，平均(38.92±4.67)岁；急性生理学及慢性健康状况评分(APACHEⅡ)11~30分，平均(21.52±4.17)分。研究组患者中男性20例，女性10例；年龄22~71岁，平均(39.04±4.72)岁；APACHEⅡ评分12~30分，平均(20.14±4.29)分。两组患者的年龄、性别、APACHEⅡ评分等基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者及或家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法 患者进入ICU后即建立人工气道行机械通气治疗，于入科12~24 h内为患者置入空肠营养管或胃管，行肠内营养(EN)干预，使用普通胰岛素控制血糖，使血糖控制在4.4~10.0 mmol/L。肠内营养剂选择瑞素(华瑞制药有限公司)，含55%的碳水化合物、30%的脂肪、15%的蛋白质，热量含量为1 kCal/mL。对照组患者采用足量喂养，即计算患者计算总体摄入量，依照预期热量的100%摄入，蛋白质量为1.2~1.5 g/(kg·d)。观察组患者采用容许性低热量喂养，即每日给予患预期热量的50%，蛋白质量为1.2~1.5 g/(kg·d)。疗程均为1周。

1.3 观察指标与检测方法(1)比较两组患者治疗前后的营养指标水平。血清总蛋白(TP)、前白蛋白(PA)、血 红 蛋 白(HGB)、白 蛋 白(ALB)水 平 ，采 用FAITH-4060全自动生化分析仪(生产厂家：南京劳拉电子有限公司)进行检测。(2)比较两组患者治疗前后的炎性因子水平。应用Axceed 26全自动免疫分析仪(生产厂家：北京中品创联科贸有限公司)检测血清降钙素原(PCT)、血清超敏C-反应蛋白(hs-CRP)水平。(3)比较两组患者的预后情况。记录两组患者的每日胰岛素用量、机械通气时间、ICU住院时间、28 d内致死率、院内感染发生率情况。(4)比较两组患者的不良反应发生情况。包括便秘、腹泻、腹胀、反流、呕吐等情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS22.0统计学软件分析数据。计量数据以均数±标准差(±s)表示，组间均数比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的营养指标比较 两组患者治疗前的TP、PA、HGB、ALB水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，研究组患者的TP、PA、HGB、ALB水平略低于对照组，但差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后的营养指标水平比较(±s，分)

表1 两组患者治疗前后的营养指标水平比较(±s，分)

注：与本组治疗前比较，a P＜0.05。

组别 例数TP(g/L) HGB(g/L)PA(mg/L) ALB(g/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组3061.26±6.8568.04±9.62a101.92±11.78118.76±16.32a92.59±24.62128.94±38.76a25.64±5.2730.68±4.39a对照组3061.24±6.8168.12±10.84a101.82±11.81119.28±16.43a92.76±25.04131.63±39.09a25.86±5.3131.04±4.58a t值0.0120.0300.0330.1240.0260.2670.1610.310 P值0.9910.9760.9740.9030.9790.7900.8730.757

2.2 两组患者治疗前后的炎性因子水平比较 两组患者治疗前的PCT、hs-CRP水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，研究组患者的PCT、hs-CRP水平略低于对照组，但差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后的炎性因子水平比较(±s，分)

表2 两组治疗前后的炎性因子水平比较(±s，分)

注：与本组治疗前比较，a P＜0.05。

组别 例数PCT(ng/L) hs-CRP(mg/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组30762.86±253.65375.63±89.68a118.67±33.2932.29±6.64a对照组30819.64±261.56412.35±93.63a119.63±34.7535.38±6.57a t值0.8491.5510.0691.812 P值0.4000.1260.9450.075

2.3 两组患者的不良反应比较 研究组患者的不良反应总发生率为23.33%，明显低于对照组的50.00%，差异有统计学意义(χ2=4.593，P=0.032＜0.05)，见表3。

表3 两组患者的不良反应比较(例)

2.4 两组患者的预后情况比较 研究组患者的机械通气时间、ICU住院时间略高于对照组，28 d内致死率、院内感染发生率略低于对照组，但差异均无统计学意义(P＞0.05)；研究组患者的每日胰岛素用量明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者的预后情况比较[±s，例(%)]

表4 两组患者的预后情况比较[±s，例(%)]

组别 例数 机械通气时间(h)ICU住院时间(d)每日胰岛素用量(U)28 d内致死率 院内感染发生率研究组30161.74±20.247.29±1.6213.67±3.365(16.67)10(33.33)对照组30154.82±18.786.54±1.5626.26±4.546(20.00)12(40.00)t/χ2值1.3751.82712.1960.1110.287 P值0.1750.0750.0010.7390.592

3 讨论

营养支持是改善重症患者营养状况的重要手段，现已广泛应用于重症患者的临床治疗中。现阶段为重症患者采用营养支持已达成共识，但在喂养量的选择上并没有制定出统一标准[10]。众所周知，重症患者会因应激反应致使机体处于高分解、高代谢状态，而持续性的喂养不足极易引发营养不良等状况[11]。且该技术还可在一定程度上引起愈合延迟、伤口感染等情况，进而增加多器官功能衰竭(MOF)的发生率，并延长机械通气时间及住院时间[12]。对存在严重性或高风险营养不良的重症患者，足量的喂养依然是该病的治疗首选[13]。但该喂养方法在众多情况下依旧存在一定程度的弊端，且极易受患者胃肠较差的耐受情况所影响，因此在临床治疗中难以实施[14]。

有学者提出该病患者采用容许性低热量喂养方式能有效改善其营养状况，ICU病房中的机械通气患者较多，多数患者可因肌松制动致使肠内营养支持中断，进而使患者无法达到应有的喂养量[15]。本文将60例机械通气患者予以容许性低热量与足量喂养的临床效果进行对比，结果发现两组治疗前TP、PA、HGB、ALB水平无统计学意义(P＞0.05)，治疗后研究组TP、PA、HGB、ALB水平略低于对照组，但差异均无统计学意义(P＞0.05)，这也进一步佐证了两种喂养方式均能有效提升患者营养状况，而足量的喂养方式更能加强患者的营养状况。这可能与ICU病房中多数的机械通气患者均处于镇痛镇静的制动状态有关，因此实际的消耗能量可能与其静息状态下的能量消耗所差无几，故将患者静息状态下的能量作为治疗目标值，更贴合患者所需的能量[16-17]。

有多项研究表明，PCT、hs-CRP等炎性因子均可作为细菌感染的检测手段，为医师诊断患者病情提供了强有力的依据，从而提升了患者的预后情况。而本研究选取的两种喂养方法均能改善患者代谢状态，控制炎症反应[18-19]。本研究结果发现，研究组PCT、hs-CRP水平略低于对照组，但差异无统计学意义(P＞0.05)，由此得知，容许性低热量喂养更能减轻患者炎性因子水平。有相关调查结果显示，需进行营养支持的机械通气重症患者28 d内致死率、院内感染发生率均处于较高水平，但以低热量喂养的患者在血糖控制方面较好，相比对照组，研究组胰岛素所用剂量较少，进而缩短患者康复进程，降低28 d内致死率、院内感染发生率[20]。患者炎症反应得以减轻，营养状况有所提升，加之患者院内感染发生率较低，因此研究组患者在治疗期间所产生的不良反应发生率较低。

综上所述，容许性低热量、足量喂养两种喂养方式对机械通气重症患者均有相当的疗效，但前者可有效降低胰岛素的用量，控制患者炎性反应，不仅能提升预后情况，还能控制不良反应的发生风险，值得临床大力推广。