ICU病人深静脉血栓形成的临床特点分析

孙建华，徐 园，王晓杰，刘 戈，王 钰，朱丽筠，李 奇，李尊柱，罗红波，马玉芬，邓海波

中国医学科学院 北京协和医院，北京 100730

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）是指血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病[1]。ICU病人由于长期卧床、制动，以及存在血管损伤、血液高凝状态、脓毒症等因素，是发生DVT的高危人群[2]。ICU病人DVT发生率为28%～33%，DVT可导致ICU病人机械通气时间延长，ICU住院日增加、住院时间延长[3]。静脉血栓栓塞症(VTE)特别是肺栓塞会显著增加ICU病人的住院时间及病死率，肺栓塞常导致病人猝死，死亡率接近30%。然而，ICU病人受机械通气、镇静镇痛药物应用及意识障碍等因素影响，通常无法主诉疼痛、肿胀等症状，容易延误DVT诊断时间[4]，创伤、水肿等因素亦增加了医护人员对DVT的鉴别难度[5]。有效识别DVT病人的临床特点，对病人早期预防及预后至关重要。此外，国内血栓护理研究人群多集中在膝髋关节置换病人、肿瘤病人、下肢或髋部骨折病人等，对ICU病人血栓护理的研究相对较少[6]。2015年，北京协和医院首先采用焦点小组访谈的方法建立血栓上报制度，并与医院信息平台相对接，形成VTE病人医院信息化管理系统。本研究基于医院血栓信息化管理系统，回顾性分析2016年—2019年ICU住院期间发生DVT病人的临床特点，提高ICU医护人员对DVT的识别和预防意识。

1 对象与方法

1.1 对象 本研究为单中心、回顾性的描述性研究，数据来源于2016年1月—2019年12月北京协和医院血栓信息化管理系统，选择内科ICU、外科ICU等科室住院的443例DVT病人作为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；经超声检查、血管造影等方法诊断为DVT的病人。排除孕产妇、入住ICU时已诊断有DVT的病人。

1.2 调查方法与内容 研究团队基于焦点小组访谈法建立住院病人VTE上报系统内容，并于2015年全院正式上线使用[7]。由课题组成员调取2016年—2019年住院病人VTE上报系统血栓病人的基本信息；根据病人基本信息回顾性研究病历资料，提取DVT相关资料，主要包括3部分内容：病人一般资料包括性别、年龄、体质指数（BMI）、来源科室、是否手术；血栓相关情况包括血栓发生部位、是否单发、诊断血栓前Caprini风险评估模型得分；血栓诊断时病人有无肿胀、疼痛、呼吸困难、皮肤瘀紫或皮温改变等临床表现。录入资料前进行双人审核，对资料有疑问的地方应进一步核实；缺失项在20%以上者予以剔除。

1.3 统计学方法 采用SPSS 24.0软件录入数据、双人核对，进行统计分析。定量资料如符合正态分布，用均数±标准差（±s）描述，如不符合正态分布，用中位数（四分位数）描述；定性资料用频数和百分比描述。组间比较采用t检验、方差分析、χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 DVT病人一般资料 443例DVT病人中男258例（58.2%），女185例（41.8%）；年龄25～95（64.20±13.80岁）；BMI为14.30～58.50（25.13±4.21）kg/m2；外科ICU病人292例（65.9%），内科ICU病人151例（34.1%）；手术病人234例（52.8%）。2016年—2019年上报DVT病例分别为78例（17.6%）、101例（22.8%）、119例（26.9%）、145例（32.7%），呈逐年增加的趋势。排在前6名来源科室的分别是急诊科266例（60.0%）、心外科37例（8.4%）、普通外科27例（6.1%）、妇科16例（3.6%）、呼吸内科15例（3.4%）、骨科12例（2.7%）。

2.2 血栓相关情况 根据血栓累及静脉的数量不同，将DVT分为单发DVT和多发DVT。本研究443例DVT病人中，单发DVT病人160例，占36.1%；多发DVT病人283例，占63.9%。按照血栓发生部位，将DVT分为上肢DVT和下肢DVT。上肢DVT主要累及血管为颈内静脉、锁骨下静脉、肱静脉、腋静脉、无名静脉，发生率分别为7.1%、6.0%、5.0%、4.5%、1.6%；下肢DVT主要累及的血管依次为肌间静脉、胫后静脉、股总静脉、股浅静脉、腘静脉、腓静脉、髂静脉、下腔静脉，发生率分别为65.0%、21.0%、16.5%、14.9%、14.0%、6.3%、2.7%、0.7%。

2.3 Caprini风险评估模型得分状况 443例DVT病人Caprini风险评估模型评分为（8.12±3.05）分，其中Caprini风险评估模型处在中级的病人1例，占0.2%；高危41例，占9.3%；极高危401例，占90.5%。不同分组间Caprini风险评估模型得分比较见表1。

表1 不同分组间Caprini风险评估模型得分比较（±s，n=443） 单位：分

表1 不同分组间Caprini风险评估模型得分比较（±s，n=443） 单位：分

项目来源科室统计值P分类急诊心外科普通外科妇科呼吸内科骨科其他外科ICU内科ICU例数266 37 27 16 15 12 70 292 151 234 209 Caprini得分8.14±3.03 7.89±2.84 7.85±2.78 7.38±2.22 8.07±3.35 10.33±4.89 8.04±3.01 8.06±3.12 8.23±2.92 8.47±3.22 7.72±2.81 F=1.294 0.258发现科室t=-0.537 0.592有无进行手术有无t=2.589 0.010

2.4 DVT病人的临床表现 296例（66.8%）病人表现出肢体肿胀，5例（1.1%）病人主诉疼痛，19例（4.3%）病人出现呼吸困难，13例（2.9%）病人表现为皮肤瘀紫或皮肤温度改变。

3 讨论

近年来，随着对血栓防治工作关注程度的明显提高，相继颁布了多个防治指南或专家共识，如《ICU患者深静脉血栓形成预防指南（2009）》[2]《欧洲围术期静脉血栓栓塞预防指南——重症监护》[8]等，逐步完善了ICU病人的血栓防控工作。随着医院信息化管理系统的日益成熟，血栓专科小组简化DVT上报流程，ICU病人DVT上报病例数呈逐年增加的趋势。

3.1 ICU病人DVT受累部位常见特点 本研究结果显示，DVT病人中上肢血栓累及锁骨下静脉、颈内静脉的病人相对较多。研究报道，上肢DVT约占所有DVT的10%，血栓后综合征的发生率为19.4%，血栓复发的发生率约为7.5%，应引起ICU医护人员的重视[9]；大约50%的上肢DVT是由于中心静脉导管留置造成的，中心静脉导管病人症状性DVT发生率为2%～6%[10-11]。置入中心静脉导管的病人最常见的DVT部位是颈内静脉和锁骨下静脉[12]。ICU病人往往病情危重需要中心静脉导管进行血流动力学监测，静脉内置管会引起内皮细胞损伤和静脉壁炎症反应，会导致血栓形成。因此，对于有血栓形成高危风险的病人，应积极采取血栓预防措施，尽可能减少静脉导管留置。

肌间静脉是下肢DVT病人最为常见受累部位。原因可能是肌间静脉分支多、官腔细、瓣膜少且相互交织成网，是下肢DVT的好发部位[13]。ICU病人多处于卧床、制动体位，肌间静脉血管管腔扩张、血流瘀滞，容易形成血栓。大部分肌间静脉血栓可能会逐渐溶解，直径＞1 cm的肌间静脉血栓在术后3个月时间完全溶解率明显低于直径≤1 cm的血栓[14]。本研究发现，股总静脉、股浅静脉、腘静脉也是ICU病人下肢DVT经常受累的部位。位于腘静脉内或以上部位发生的血栓为近端DVT，近端DVT病人肺栓塞发生率、血栓复发率及血栓后综合征的发生率明显高于远端DVT[15]。护士在实施DVT管理时，应提高病人规范化抗凝治疗，改善病人生存质量。肢体肿胀是DVT病人常见的临床症状，血栓受累静脉的部位、阻塞程度、有无侧支循环、血管周围组织炎症等情况的不同使DVT的临床体征差异很大。ICU病人因其镇静、机械通气等特殊性，DVT诊断容易延误，DVT的发生率往往被低估[2]。基于症状开展超声检查、CT造影等检查，随着超声检查在ICU中应用的日益普及，超声常规筛查深静脉有助于早期识别血栓，监测DVT发生。此外，医院信息化管理系统促使血栓管理工作日益完善，提高了DVT的上报率，提高了DVT的识别率。

3.2 ICU病人血栓风险评估 本研究结果显示，DVT病人Caprini风险评估模型得分为（8.12±3.05）分，99.8%的ICU病人处于血栓的高危及极高危水平，与Obi等[16]研究结果一致。Caprini风险评估模型≥8分表示血栓形成风险明显增加，血栓风险评估不足、预防延迟与血栓形成明确相关[16]。任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因均是血栓形成的危险因素。ICU病人可能存在一种或多种DVT的危险因素，甚至可能多种危险因素并存，并且DVT的发生风险在短期内出现动态变化。ICU护士应重视DVT形成的风险因素，建议采用Caprini风险评估模型评估血栓形成风险。手术操作相关因素是病人围术期发生VTE的重要因素，包括手术范围和手术时间，麻醉类型和术后制动卧床等；病人既往血栓史、恶性肿瘤等亦造成血栓形成的风险增高。因此，护士应重视手术病人的血栓风险评估，动态评价血栓形成的风险等级，合理选择预防方案。

4 小结

ICU病人常伴有一种或多种血栓形成的危险因素，是DVT形成的高风险病人。医院信息化管理系统的应用提高了ICU护士评估血栓风险的依从性，促进对血栓病人的积极上报、监测。护士应充分重视DVT形成的风险因素，应用Caprini风险评估模型进行血栓风险分层；了解上肢DVT和下肢DVT常受累血管部位，关注血栓好发部位，规避血栓形成风险，积极采取个体化预防策略，改善病人预后。