护理人力资源投入与病人护理安全结局的相关性分析

董婷婷，王 思，杨 昆

首都医科大学宣武医院，北京 100053

护理人员是医疗服务体系的重要组成部分，是最贴近病人、与病人接触时间最长的群体。近年来，有研究关注护士人力资源和病人结局之间的关系，指出降低护士的工作负荷、提升护士素质等对改善病人结局有积极作用，包括降低住院病人死亡率和抢救失败率等[1-8]。2007年，美国学者在一篇系统综述中对28项关于护理人力资源与病人结局之间相关性的不同研究设计和结果进行分析，指出注册护士配备增加与医院相关死亡率和病人不良事件发生率较低相关[1]。国内对护理人力资源投入和护理不良事件数据采集的关注起步较晚，对两者之间关系的研究较少。2016年，国家卫计委医院管理研究所护理中心提出床护比、护患比、住院病人跌倒发生率等13个护理质量敏感指标，并在全国72所医院试点开展监测与报送[9]。护理工作涉及面较广，尤其是与病人健康结局相关的指标，因此，很难用单一的指标去全面反映其关联性。典型相关分析（canonical correlation analysis）是利用两个综合变量之间的相关关系反映两组指标之间的整体相关性，为探讨一组护理人力资源投入变量与另一组病人护理安全结局变量之间的关系提供了方法学依据。本研究基于北京市某三级甲等医院自2007年起实施的非惩罚性不良事件报告制度和自2011年起建立的移动护理、护理管理[10-11]、决策支持平台[12]等信息系统进行数据的采集、过滤、挖掘，旨在揭示护理人力资源投入对病人护理安全结局的影响，为改善住院病人护理安全指标提供基础数据和参考。

1 对象与方法

1.1 对象 选择北京市某三级甲等医院的全部住院病人和全部注册护士为研究对象，共开放床位1 147张。

1.2 数据收集方法 收集2011年—2018年我院所有注册护士数据和住院病人发生的1 551起护理不良事件数据。应用典型相关分析方法，实证研究护士人力资源投入和病人护理安全结局之间的定量关系。从护理管理系统中的人力资源管理模块提取护士人力资源投入指标数据（以每年1月1日为准），包括人员数量、学历、职称、编制、专科培养等。从移动护理和决策支持平台提取医院床位数、平均住院日、床位使用率、出院人数等。从护理管理系统不良事件管理模块提取不良事件数量、损害程度和转归等。

选取的护士人力资源投入指标群共9个指标，包括反映工作负荷的床护比（实际开放床位数/执业护士人数[9]，X1）、平均每日护患比（同期开放床日数×床位使用率×3/统计周期内每天各班次责任护士数之和[9]，X2）、每例住院病人24 h平均护理时数（同期执业护士实际上班小时数/实际占用床日数[9]，X3），反映素质能力结构的专科护士比例（专科护士人数/执业护士人数，X4）、中级及以上职称护士比例（中级及以上职称护士人数/执业护士人数，X5）、本科及以上学历护士比例（本科及以上学历护士人数/执业护士人数，X6）、工作年限5年及以上护士比例（工作年限5年及以上护士人数/执业护士人数，X7）、派遣护士比例（派遣护士人数/执业护士人数，X8），以及反映人力资源流动状况的护士离职率[护士离职人数/（统计周期末护士在职+统计周期内护士离职人数[9]），X9]。

病人护理安全结局指标群选择指标共8个，包括年不良事件发生率（不良事件数量/住院病人人数，Y1）、压疮/跌倒/非计划性拔管/用药错误发生率（压疮/跌倒/非计划性拔管/用药错误发生数量/住院病人人数，Y2～Y5）、不良事件伤害率（不良事件伤害例次数/不良事件数量，Y6）、非计划性拔管再插率（24 h内重新置管例数/非计划性拔管发生数量，Y7）[13-14]、跌倒伤害率（发生伤害的跌倒例数/跌倒发生例数，Y8）。

1.3 质量控制 整个数据收集过程即系统上线使用过程，在系统上线后每名使用者均须接受医院信息中心和护理部的使用培训。人力资源数据和不良事件数据由护士本人填写，护士长、科护士长、护理部专人负责数据的审核，确保填报数据的准确性。2015年医院信息系统已顺利通过美国医疗信息与管理系统学会（HIMSS）授予的7级水平，说明各系统具备良好的稳定性。

1.4 统计学方法 采用SAS软件实现数据分析。采用频数、率、均数±标准差（±s）等进行描述性统计，定性资料比较使用χ2检验。基于本研究选择的护士人力资源配置与病人护理安全指标均为多指标群，因此在研究两者相关性时选择典型相关分析法进行分析[15]，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2011年—2018年护士人力资源投入指标及病人护理安全结局指标情况（见表1）

表1 2011年—2018年护士人力资源投入指标及病人护理安全结局指标情况

2.2 典型相关系数及其显著性检验 典型相关分析显示，共形成8对典型相关系数，对护士人力资源投入指标组和病人护理安全结局指标组的典型相关系数及显著性检验结果见表2。

表2 典型相关系数及显著性检验结果

2.3 典型相关模型线性组合 典型相关模型的建立用来初步分析护士人力资源投入和病人护理安全结局的各自重要因素，因原始变量的计量单位不同，选择标准化的典型相关系数进行分析。典型相关模型见表3。

表3 典型相关模型

2.4 典型结构分析（见表4、表5）

表4 人力资源投入指标及其对应的典型变量之间的相关性（r值）

表5 护理安全结局指标及其对应的典型变量之间的相关性（r值）

2.5 典型冗余度分析 人力资源投入指标变量组的变异有20.83%被其变量U1解释，变量U2解释了79.94%，同时被变量V1解释19.08%的变差，变量V2解释49.46%的变差。护理安全结局指标变量组变异有4.09%被其变量V1解释，变量V2解释了6.54%。

3 讨论

3.1 护士人力资源投入与病人护理安全结局现状

医院管理者一方面追求最节省的人力资源，另一方面希望达到最优质、最安全的医疗质量，构建评价人力资源和质量指标就是用于揭示两者之间的关系，便于找出规律，实现组织目标。人力资源投入是医院运营成本的重要组成部分，本研究结果显示，2011年—2018年医院护士人力资源投入逐渐增加，人力资源的数量投入呈上升趋势，护士在病人身边提供直接护理服务的时间增加。病人能否获得与其病情相适应的规范的护理服务，取决于有多少一线护理人员能够为病人提供服务[16]，纳入的3个指标均反映护士相对数量，也是国家卫健委《护理专业医疗质量控制指标（2020年版）》中的重要指标。另一方面表现为人力资源素质能力的提升，其中专科护士比例由7.89%上升至17.84%，本科及以上学历护士比例由13.36%上升至60.33%，护理队伍的整体素质得到提升，而护理不良事件的发生率和不良事件伤害率显著下降，说明随着护士数量和素质能力的不断提高，病人安全得以充分改善。

3.2 护士人力资源投入与病人护理安全结局的关系

3.2.1 护士人力资源投入和病人护理安全结局存在相关性 本研究结果显示，对护士人力资源投入指标组和病人护理安全结局指标组指标进行简单的相关矩阵分析，第一典型相关系数为0.957，第二典型相关系数为0.915，均P＜0.05，说明护士人力资源投入和病人护理安全结局存在相关性,与李振香等[17]研究结果相近。典型冗余度分析是通过方差对典型变量的解释百分比反映所得典型相关模型解释能力的分析结果，人力资源投入组被其组内变量和对立变量的解释比例均较高，说明人力资源投入组指标对人力资源投入和病人护理安全结局均具有较好的预测和解释能力，与国内外相关文献报道[18-20]结论一致。

3.2.2 护士人力资源配备数量投入影响不良事件发生率 本研究结果显示，护士人力资源数量投入与病人护理安全结局相关，表现为数量投入越高，不良事件总体发生率和伤害率均越低。本研究选取的人力资源数量投入的指标包括床护比、护患比和每例住院病人24 h平均护理时数3个指标。长期以来，床护比几乎是我国卫生行政部门指导医疗机构配置人力资来源的唯一一个量化指标，但床护比忽略了床位使用率对护理需求的影响,也没有考虑非护理工作所占人员的比例。护患比和每例住院病人24 h平均护理时数反映护理服务的有效人力投入，将床位使用率或实际占用床日数考虑其中。病人能否获得与其病情相适应的护理服务，取决于一线护士能够为病人提供服务的人数，若数量不够，服务质量会大打折扣，继而有损病人的安全和护理结局，Aiken等[21]2002年对宾夕法尼亚州168所医院的调查发现，当护患比从1∶4降低到1∶8的时候，病人死亡率上升7%。因此，护理管理者应监测床护比、护患比和每例住院病人24 h平均护理时数3个指标，基于病人的护理需要配置人力，从病人安全角度适时调整在岗护士数量。

3.2.3 提高护士的素质可减少不良事件对病人的伤害程度 配置的护士数量越多，病人的护理质量和安全越能够得到保障，但节省人力资源成本也是管理者追求的组织目标。有研究表明，在执业环境良好、本科学历护士占比高的医院，即使护士人均负责病人数增加，病人的死亡率和抢救失败率也不会增加，而在执业环境不良、护士人均负责病人数增加的医院，病人的死亡率和抢救失败率均会增加[22]。提示护理管理者除了关注护理人力资源数量，还应关注护理团队的素质能力结构。本研究结果显示，在第1典型相关模型中，本科及以上学历护士比例与第1典型变量的相关性最高，其次为专科护士比例，说明在护理人力资源投入中占主导地位的是素质能力结构指标，并与病人安全结局中不良事件造成的病人伤害率相关，表现为素质结构指标越强，伤害率越低，说明护士学历提升和专科护士培养对病人安全结局的影响大于人员数量增加。有报道显示，本科及以上学历护士在评判性思维、临床决策、综合分析、教育咨询等方面具有明显优势[23],本研究同时证实，除了不良事件发生数量，护士学历提升同样能减少不良事件的伤害率。而专科护士是指在某一特殊或专门的护理领域具有较高水平和专长的专家型临床护士[24]，专科护士可以有效改善病人的健康状况，缩短住院时间，减少病人再入院率[25]。近年来，中华护理学会及各地方学会培养了大批以临床实践技能提升为核心的专科护士，提高了专科护理服务的质量和水平，如重症专科护士、伤口造口失禁专科护士、糖尿病专科护士、老年专科护士等，他们在压力性损伤的预防和处理、老年病人的安全管理、重症病人护理技能等方面发挥了重要作用。因此，在护士人力资源投入中，不仅包含“量”的投入，还应重视“质”的提升，同时要将护士的能力与岗位有效匹配，做到人尽其才。结合典型相关模型分析显示，典型结构分析与典型相关模型具有结构一致性，同时也证明了本研究所得的典型相关分析结果具有较高的可信度。但结果中也反映出病人安全护理结局指标的自身组内解释比例较低，说明对病人安全护理结局指标的选择还不够理想，还需要进一步挖掘能够反映病人护理安全结局的相关指标。

4 小结

护士人力资源投入与病人护理安全结局之间具有显著相关性，包括数量投入和能力素质结构指标。因此，在制定护士人力资源投入策略时，应着重考虑以下几方面：一是人力资源投入应向素质和能力提升引导，通过优化内部结构，提升优质人力资源比例，实现效率提升，将对数量增长带来的成本投入转移到人员培养；二是在考虑提升病人安全、减少不良事件发生率的同时，还应积极采取措施减少不良事件造成的伤害程度。护理管理者应积极发挥专科护士、高学历护士优势，开展务实的病人安全教育，尤其是自我防范和自我保护能力，提升不良事件发生后的应急和处理能力，对改善护理安全、减少不良事件造成的伤害具有重要意义。