肺动脉CTA联合间接法盆腔下肢静脉CTV诊断静脉栓塞症的临床效果分析

原士超，范红燕，赵庆

［河南理工大学第一附属医院（焦作市第二人民医院）CT室，河南 焦作454001］

静脉血栓栓塞症（VTE）作为临床常见的静脉 回流障碍疾病，多由于静脉内部血流滞缓或异常凝结、导致血管部分或完全阻塞［1-2］。其中下肢深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）为较常见的VTE 类型，由于部分下肢DVT 患者可发生栓子脱落，并顺着血液循环进入肺中，表现出与PE 患者相似的症状，故临床存在较高的误诊或漏诊率［3］。

目前，肺动脉计算机体层血管成像（CTA）与盆腔下肢静脉血管造影（CTV）分别为诊断PE、DVT 的常用方案，但单项检测需要多次注射对比剂，且来回搬运患者容易发生人为性血栓脱落，故需探寻更为有效的诊断方案。本研究探讨肺动脉CTA 检测联合间接法盆腔下肢静脉CTV 检测在VTE 诊断中的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年11 月至2019 年12 月河南理工大学第一附属医院收治的82 例疑似VTE 患者作为研究对象。其中，男性47 例，女性35 例；年龄33～52 岁，平均（40.85±3.13）岁；临床表现：胸痛21 例，胸闷36 例，下肢肿胀28 例，咳嗽13例。纳入标准：①均无意识功能障碍；②知情研究内容，并签署知情同意书。排除标准：①临床症状危急且无法建立静脉通道；②伴有重要脏器功能损伤；③合并恶性肿瘤疾病；④对碘存在过敏反应或合并明显的甲状腺功能亢进。本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 肺动脉CTA 检查 使用德国西门子公司炫速双源CT（SOMATOM Definition Flash）扫描机进行检查：患者均取仰卧位、双臂抬高，经肘静脉注射浓度为370 mgI/mL 非离子型对比剂140 mL，分4.5 mL/s 与2.5 mL/s 两期注射；扫描胸部至足底水平的定位图像，扫描层厚设定为64.000 mm×0.625 mm，准直器宽度设定为40 mm，螺距设为3.2 mm，管电流设为180～280 mA，球管转速为0.5 s/r，矩阵为512×512；采用团注跟踪技术监测右心室，并设置触发感兴趣区，将阈值设为90 HU，延迟时间为5 s，保证采集延迟时间个体化；屏气时顺着膈肌上缘扫描至主动脉上部弓形弯曲部分，每次扫描间隔时间为1 s，完成肺动脉造影。

1.2.2 间接法盆腔下肢静脉CTV 在对比剂注射后200 s 开始盆腔下肢静脉CTV 扫描，扫描参数同肺动脉CTA 检查；扫描范围选取腘静脉水平至双肾静脉汇入下腔静脉水平处，将原始图像传到工作站后进行数据处理，由2 名资历较高的放射科医师独立阅片诊断。

1.3 观察指标

①记录肺动脉CTA、间接法盆腔下肢静脉CTV 及联合检测的诊断结果，并以数字减影血管造影（DSA）检查结果为标准。②比较肺动脉CTA、间接法盆腔下肢静脉CTV 及联合诊断的准确性、敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 23.0 统计软件。计量资料数据以均数±标准差（）表示，比较用t检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验。采用Kappa 进行一致性检验，Kappa<0.40 为一致性较差；0.4≤Kappa<0.75 为一致性一般；Kappa≥0.75 为一致性较好，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DSA 检查结果

经DSA 检测证实，82 例疑似VTE 患者中确诊62 例。其中单纯下肢DVT 患者28 例，单纯PE患者21 例，DVT 合并PE 患者13 例。

2.2 肺动脉CTA 与间接法盆腔下肢静脉CTV 及联合诊断价值

经Kappa 一致性度量，肺动脉CTA 诊断VTE结果和DSA 结果的一致性较差（Kappa=0.297,P=0.001）；间接法盆腔下肢静脉CTV 诊断VTE 结果和DSA 结果的一致性较差（Kappa=0.375,P=0.000）；肺动脉CTA 联合间接法盆腔下肢静脉CTV 诊断VTE 结果和DSA 结果的一致性较好（Kappa=0.833,P=0.000）。见表1～3。

表1 肺动脉CTA 诊断VTE 结果与DSA 结果比较（例）

表2 间接法盆腔下肢静脉CTV 诊断VTE 结果与DSA结果比较（例）

表3 联合检测诊断VTE 结果与DSA 结果比较（例）

2.3 肺动脉CTA、间接法盆腔下肢静脉CTV 及联合诊断VTE 的效能比较

肺动脉CTA 与间接法盆腔下肢静脉CTV 联合诊断的敏感性、准确性、阴性预测值均高于各单项检测，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 肺动脉CTA、间接法盆腔下肢静脉CTV 及联合诊断VTE 的效能比较（%）

3 讨论

VTE 的发病因素较多，主要包括营养不良、手术时间过长、长期保持同一个姿势等，其导致静脉血停滞，静脉壁出现机械性或化学性损伤［4-5］。而静脉内膜受损可致使内膜下基质暴露，其在激活二磷酸腺苷、凝血酶等促凝物质的同时，还可通过组织因子促进循环微粒的释放，诱导组织因子与P-选择素的结合，加快血小板的聚集，促进局部血栓的形成与纤维的沉积［6-7］。VTE 通常可表现为PE 与DVT，但两者在临床表现中具有较多相似之处，缺乏具有特异性的检测指标。肺动脉DSA 是目前诊断VTE 的金标准，能够清晰显示病变部位、程度与肺循环状态，但该检测方法具有创伤性，且容易引起多种并发症［8-9］。

肺动脉CTA 技术是一种高敏感性、高特异性的无创血管成像技术，其不仅可以显示肺动脉主干及其分支的充盈缺损，还可直观显示PE 患者栓子的数量、大小、形态和位置，且图像处理技术中多平面重组、三维成像等处理方式能够清晰显示病灶组织结构与特征，提高图像信噪比，在PE的诊断中具有较高的准确性［10-11］。而盆腔下肢静脉CTV 能够通过对足部静脉注射造影剂完成下腔静脉、下肢静脉、髂静脉的显影，属于临床诊断下肢DVT 的理想方案［12-13］。但两者分别进行单项检测具有较大的碘对比剂过敏或放射线辐射的风险，且在搬运患者的过程中可能诱发下肢静脉血栓脱落，故需探讨更为有效地检测方案。

本研究显示，肺动脉CTA 与间接法盆腔下肢静脉CTV 联合诊断的敏感性、准确性、阴性预测值均高于各单项检测，且肺动脉CTA 联合间接法盆腔下肢静脉CTV 诊断VTE 结果和DSA 结果的一致性高于各单项检测，提示肺动脉CTA 联合间接法盆腔下肢静脉CTV 在VTE 诊断中具有较高的诊断价值，这可能是由于联合诊断中对比剂的注射方式与PE、DVT 的扫描延迟了时间。本研究采取双期对比剂注射方法，能够使第一期的对比剂浓度迅速达到峰值，并利用智能追踪技术触发肺动脉的扫描；第二期注射中通过降低对比剂速率，不仅可避免CTA 中出现伪影，还可减少流入肺静脉的对比剂剂量，突出显示肺动脉情况。而在完成肺动脉CTA 后延时200 s 完成盆腔下肢静脉CTV，保证了下肢静脉扫描时间恰好处于最佳强化时间窗内，此时对比剂已回流至下肢静脉并达到峰值，确保血管内部强化均匀，其不仅能够清晰显示静脉内部低密度血栓情况，还可直观地显示静脉栓子的形成原因，这对于VTE 的诊断具有重要意义［14-15］。

综上所述，肺动脉CTA 联合间接法盆腔下肢静脉CTV 在VTE 的诊断中准确性、敏感性更高，且与DSA 诊断结果的一致性更好，可提高诊断的准确率。