自身抗体联合高分辨率CT用于评价纯磨玻璃结节中肺腺癌浸润性的价值

张彩霞 王新卫 刘新年

江汉大学附属湖北省第三人民医院呼吸内科（武汉430033）

肺结节指肺内最大截面直径≤3 cm 的类圆形或不规则病灶，临床将其分为实性、非实性两类。其中非实性结节称为磨玻璃结节，在CT 上表现为边界清楚或不清的肺内局灶性结节状密度增高影，其密度不足以掩盖同层支气管血管束，可分为纯磨玻璃结节和混合磨玻璃结节。有大量研究［1-4］显示磨玻璃结节中高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）特征与肺腺癌病理亚型具有相关性，其HRCT 上实性成分与病理上的浸润相关，故通过HRCT 特征可指导磨玻璃结节的随访和治疗方案。然而，纯磨玻璃结节在HRCT 上是无法看到实性成分的，且有报道［5-7］纯磨玻璃结节也存在浸润性肺腺癌的可能。因此，除实性成分之外，寻找纯磨玻璃结节的其他预测浸润性指标十分重要。目前多项研究［8-9］显示七种自身抗体可辅助早期诊断肺癌，若抗体阳性，提示微小病灶有肿瘤侵袭可能。那么，在纯磨玻璃结节中自身抗体能否预测肺腺癌浸润性，其联合HRCT 价值如何呢？本研究旨在利用肺癌自身抗体联合HRCT 用于评价纯磨玻璃结节中肺腺癌浸润性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2017年01月至2020年12月于本院行胸部HRCT 表现为单一纯磨玻璃结节，并经手术病理活检确诊为不典型增生（atypicaladenomatous hyperplasia，AAH）、原位癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、微浸润癌（minimally invasiveadenocarcinoma，MIA）、浸润癌（invasive adenocarcinoma，IA）的病例101 例，分为浸润前（AAH+AIS）及浸润性病变组（MIA+IA）。纳入标准：（1）HRCT 表现为单一纯磨玻璃结节，且最大径≤3 cm；（2）有完整的临床、病理及影像资料；（3）手术病理诊断为癌前病变（AAH、AIS）、微浸润腺癌（MIA）、浸润性腺癌（IA）；（4）无其他原发恶性肿瘤；（5）术前均行肺癌自身抗体检测。排除标准：（1）HRCT 磨玻璃结节内见实性成分；（2）术前已进行药物及临床干预者；（3）术后病理证实为良性病变者。

1.2 CT 扫描及数据分析 采用德国Siemens 公司的64 排螺旋CT，患者取仰卧位，双臂上举，深吸气后屏气扫描。范围从胸廓入口到双侧肾上腺下缘水平，扫描参数：管电压120 kV，管电流200 mA，层厚为1 mm，层距为1 mm。肺窗：窗宽为1 200 HU，窗位为-600 HU；纵隔窗：窗宽为400 HU，窗位为40 HU。结果由两名高年资的影像科医师进行分析：图像经PACS 系统传输，于肺窗上测量纯磨玻璃结节的最大直径及平均CT 值，并记录影像学特征。

1.3 分离血清 对入组患者采集静脉血2 mL于普通血清管中，2 000 r/min 离心15 min，分离血清，采用ELISA 法进行7 种自身抗体（P53、SOX2、PGP9.5、MAGEA1、CAGE、GBU4-5、GAGE7）检测，试剂盒购自中国杭州凯保罗生物技术有限公司。七项自身抗体阳性参考值范围分别为：p53 ＞13.1 IU/mL，PGP 9.5 ＞11.1 IU/mL，SOX2 ＞10.3 IU/mL，GAGE7 ＞14.4 IU/mL，GBU 4 ～5 ＞7 IU/mL，CAGE ＞7.2 IU/mL，MAGE A1 ＞11.9 IU/mL。结果判定：只要其中一个抗体检查超正常上限即为阳性，反之阴性。

1.4 病理学检查 术后标本使用10%福尔马林固定，石蜡包埋、制片，HE 染色，必要时免疫组化染色，由两位具有高级职称的病理医师进行诊断。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用百分比和频数表示，比较采用χ2检验。采用二元logistic 回归分析浸润性的预测指标，用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）计算曲线下面积（area under the curve，AUC），求得截断值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料的比较 浸润前与浸润性病变在年龄、性别、吸烟史、肿瘤家族史之间比较差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 浸润前与浸润性病变一般资料的比较Tab.1 Comparison of general data between preinvasive and invasive lesions

2.2 浸润前和浸润性病变的CT 征象及自身抗体比较 浸润前和浸润性病变CT 征象如分叶、毛刺、空泡征、空气支气管征、胸膜凹陷征、血管集束征等差异均无统计学意义；浸润性病变的直径、平均CT 值、七种自身抗体阳性率高于浸润前病变，差异均有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 浸润前和浸润性病变的CT 征象及自身抗体比较Tab.2 Comparison of CT signs and autoantibodies between preinvasive and invasive lesions 例

2.3 logistic 回归分析 将病灶大小、平均CT 值、分叶、毛刺、空泡征、空气支气管征、胸膜凹陷征、血管集束征、七种自身抗体代入二元logistic 回归方程中，结果：病灶的大小、平均CT 值、胸膜凹陷征、血管集束征和七种自身抗体为鉴别两组的重要因素（表3）。

表3 logistic 回归分析结果Tab.3 The results of logistic regression analysis

2.4 ROC曲线预测肺腺癌是否具有侵袭性价值运用ROC 曲线对重要因素进行分析发现病灶的大小、平均CT 值、七种自身抗体对判断肺腺癌浸润与否具有较高的诊断效能，而联合HRCT 与七种自身抗体诊断时，较单一指标诊断效能更高（图1、表4）。

图1 ROC 曲线预测肺腺癌是否具有侵袭性价值Fig.1 The value of ROC curve in predicting whether lung adenocarcinoma is invasive

3 讨论

肺腺癌在病理上可分为浸润前和浸润性病变，浸润前病变包括AAH 和AIS，浸润性病变包括MIA 和IA。有研究［10］表明，表现为AAH、AIS 的纯磨玻璃结节经过3 ～5年的随访，结节并未快速生长，倍增时间可达2年以上，可选择随访观察。当纯磨玻璃结节发展为MIA、IA 时，倍增时间明显缩短且具有侵袭性，此时需积极手术切除。因此，识别纯磨玻璃结节是否具有侵袭性尤为重要，对临床治疗决策具有重大意义。

肺腺癌典型CT 表现一般具有如分叶、毛刺、空泡征、空气支气管征、血管集束征、胸膜凹陷征等征象，但大多数表现为纯磨玻璃结节的肺腺癌并无上述征象。本研究中，浸润前和浸润性病变CT 征象如分叶、毛刺、空泡征、空气支气管征、胸膜凹陷征、血管集束征等在构成比上不到20%，且两组之间比较差异无统计学意义，与LIU 等［11］研究一致，提示仅靠形态特征难以判断其侵袭性［4，12］。但研究中发现，浸润性病变的直径（12.93 ± 3.78）mm大于浸润前病变（8.53 ± 1.42）mm，回归分析显示病灶大小是鉴别两者的重要因素，当截断值为10.33 mm 时，敏感度和特异度可分别达75.5%，89.6%，AUC 值0.888。与LEE 等［13］研究一致，他们发现区分浸润前和浸润性病变的纯磨玻璃结节临界值为10 mm，特异度达100%。DING 等［14］研究显示浸润前和浸润性病变最大径界值为12 mm。而SI 等［15］的研究显示直径＞7.5 mm 为区分浸润前后病变的界值。上述临界值结果与本研究的差异考虑可能与分组不同、病灶大小的测量误差及测量方式不同有关。但可看出，肺腺癌中纯磨玻璃结节直径越大，浸润可能性越大，病灶大小可作为纯磨玻璃结节浸润与否的一个判断指标。在平均CT 值上，浸润性病变（-464.77 ± 47.99）HU 明显高于浸润前病变（-582.82 ± 83.16）HU，区分两者的最佳界值为-526.21 HU，敏感度92.5%，特异度68.7%，AUC 值0.876。ZHOU 等［16］研究区分浸润前与浸润性病变的CT 值临界值为-583.60 HU，敏感度68.8%，特异度66.9%。KITAMI 等［17］研究显示：直径＜10 mm 且平均CT 值＜-600 HU 的纯磨玻璃结节均是浸润前病变。尽管以上研究与本研究在截断值及敏感度、特异度上有一定差异，但结论一致，提示平均CT 值亦可用于判断肺腺癌浸润与否。分析浸润性病变CT 值增高原因可能与肿瘤细胞沿肺泡间隔生长，致肺泡含气量减少、细胞间质增厚相关，且随着浸润成分不断增加，CT 值也不断增加。

因此，纯磨玻璃结节的平均CT 值及大小有助于浸润前和浸润性病变的鉴别，具有较高的敏感度、特异度及诊断效能。车思雨等［18］在基于CT 图像的神经网络模型中通过对纯磨玻璃结节分析认为病灶的大小和CT 值对其诊断及鉴别亦具有重要的意义。虽CT 征象在一定程度上可用于判断纯磨玻璃结节中肺腺癌浸润与否，但可能存在主观因素及一定的误差，因此需要其他辅助手段进一步联合判断。肿瘤自身抗体是免疫系统识别肿瘤细胞上的特异性抗原而产生的免疫球蛋白，正常细胞不激活肿瘤免疫应答，只有肿瘤细胞才激活。因此，目前肺癌自身抗体多用于肺癌早期诊断或联合胸部CT 进一步判断肺结节的良恶性度［19-21］，但其是否可用于预测纯磨玻璃结节中肺腺癌浸润性有待验证。

本研究中发现，浸润性病变七种自身抗体阳性率明显高于浸润前病变，提示其亦可作为识别纯磨玻璃结节具有侵袭性指标之一，进一步行ROC 曲线发现AUC 为0.737，敏感度64.2%，特异度83.3%，提示具有一定的鉴别价值。根据2019年《肺癌筛查与管理中国专家共识》［22］指出：肿瘤免疫应答信号反映其生物活性惰性或侵袭趋势，分析浸润性与浸润前病变自身抗体阳性率差异考虑与纯磨玻璃结节呈惰性生长时其免疫抗体可能不应答，当其具有侵袭时，影像学虽无变化，但却发生了微观的生物学行为改变有关。因此，自身抗体提供肿瘤免疫应答信息及分子侵袭状态，可进一步指导临床治疗。当自身抗体阳性时，提示结节有生长趋势，而阴性时，结节保持稳定可能性大。本研究还对HRCT 与七种自身抗体联合诊断进行分析，发现AUC 高达0.956，敏感度92.5%，特异度89.6%，较单一指标具有明显优势，提示将HRCT 与七种自身抗体相结合，更有利于鉴别肺腺癌浸润与否。

综上所述，纯磨玻璃结节的大小、CT 值、七种自身抗体可有助于判断肺腺癌浸润与否。当直径≥10.33 mm、CT 值≥-526.21 HU、尤其自身抗体阳性时，纯磨玻璃结节具有浸润性，此时应放弃随访，积极手术干预。本研究的创新之处在于发现自身抗体可辅助HRCT 进一步判断肺腺癌浸润性，但本研究为回顾性研究、样本量小，病例选择仅纳入了手术病理证实的单一纯磨玻璃结节，存在一定的选择偏倚性，今后仍需要多中心、大样本试验来进一步验证。基于本研究的基础，考虑自身抗体或可作为肺癌治疗疗效的监测，尤其免疫治疗，今后研究方向会从这方面入手。