维持性血液透析合并高血压患者的家庭血压监测现况及影响因素

郑晶 黄凯涛 张小琴 谢叶丽 许梅芳 由天辉

1广东药科大学护理学院（广州510310）；2茂名市人民医院肾内科血液净化中心（广东茂名525000）；3汕头市中心医院血液净化中心（广东汕头515031）；4韶关市第一人民医院血透室（广东韶关512000）

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）已成为影响公众健康的一个公共卫生问题，全球疾病负担研究显示，2017年全球慢性肾脏病患病率平均为9.1%，共有6.975 亿患者，其中近1/3 CKD患者在中国，患病人数达1.32 亿［1］。CKD 患者实施定期随访、药物调整、及时肾脏替代治疗、合理饮食及锻炼干预等一体化综合管理对改善疾病预后、减轻疾病负担有重大意义。其中CKD 患者的血压管理至关重要，高血压与CKD 关系密切［2］，高血压可加剧CKD 进展，高血压也是CKD 患者最常见并发症之一，其中CKD 5 期高血压患病率高达91%，显著高于普通人群且难以控制［3-4］，CKD 患者的高血压防治形势尤为严峻。对于维持性血液透析患者，实施家庭血压监测（home blood pressure monitoring，HBPM）能够有效提高患者的血压控制达标率、减少透析中发生低血压和高血压、减缓肾脏病持续进展等优势［5］，故HBPM 在我国和改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）等指南中均被推荐［6-7］。HBPM 执行的规范程度直接影响获取数据的准确性以及家庭血压数据在患者血压管理中的应用，然而我国目前维持性血液透析患者HBPM规范执行情况的相关研究较少，本文旨在描述维持性血液透析合并高血压患者的HBPM 现状并探讨其影响因素，为患者的高血压管理提供指导依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2019年6-8月在广东省7家血透中心的维持性血液透析合并高血压患者681 例作为研究对象。（1）纳入标准：①符合CKD 5 期［8］；②接受维持性血液透析治疗≥3 个月；③符合《中国高血压防治指南（2018年修订版）》高血压的诊断标准［9］；④年龄≥18 岁；⑤意识清楚，知情同意，自愿参加本次调查。（2）排除标准：①有严重认知障碍；②有沟通障碍；③合并心、脑、肝等重要脏器病变住院治疗者；④单侧或双侧上肢残障者。

1.2 方法 采用横断面研究设计，按照地区分层（珠三角、粤东、粤西、粤北）后便利取样，采用修订后的家庭血压监测行为模式问卷［10］和自行设计的一般资料表调查患者家庭血压监测情况。

1.3 相关定义及评价指标 （1）血压控制目标：依据《中国肾性高血压管理指南2016》［6］，患者血压控制目标为诊室血压＜140/90 mmHg。（2）规律监测家庭血压：患者自报在家自行（或家人协助下）定期监测血压，且每周至少测量1 次［11］。（3）家庭血压自测率：规律监测家庭血压的患者的比例。（4）家庭血压监测规范性评价指标：参照我国家庭血压监测指南［11］，分别从监测频率、测量时间、重复测量次数、测量结果记录方面选取可操作性强的4 项指标：①每周至少测量1 次家庭血压；②测量时间为早、晚各测量1 次；③每次测量后间隔1 min 重复测量至少1 遍；④记录测量的所有血压数值。

1.4 统计学方法 采用Excel软件对数据进行双人录入，建立数据库。应用SPSS 22.0 软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，两组间均数比较采用独立样本t检验；计数资料用例数和百分数表示，组间比较采用χ2检验。采用logistic回归分析规律监测家庭血压的影响因素，以P＜0.05（双侧检验）表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 维持性血液透析合并高血压患者基本情况681例患者中，男性患者占60.5%，吸烟者占17.8%，平均年龄（52.82 ± 14.12）岁，透析龄平均（3.91 ±3.37）年。原发病主要为慢性肾小球肾炎（44.1%）、糖尿病肾病（20.7%）、高血压肾病（16.4%）、梗阻性肾病（8.4%）。血管通路以自体动静脉内瘘（91.6%）和中心静脉置管（6.6%）为主。透析频率2 ～3 次/周，4 h/次，Kt/V 平均（1.40 ± 0.38）。65.6%的患者采用钙通道阻滞剂、ACEI/ARB 类、β受体阻断剂等降压药物单用或联合应用控制血压。诊室透析前收缩压平均（148.05±21.76）mmHg，舒张压平均（84.70 ± 14.31）mmHg，诊室透析前血压＜140/90 mmHg 者占31.0%。

2.2 患者家庭血压监测行为现状 544 例（79.9%）报告“在家测量血压”，患者HBPM监测行为见表1。报告“在家测量血压”的患者中，HBPM 监测频率、测量时间、重复测量次数、测量结果记录总体规范执行率分别为76.5%、46.0%、31.4%和15.3%，在上述4 个方面均达到规范的仅有15 例（2.8%）。家庭血压总体自测率为61.1%（416/681）。

2.3 是否规律监测家庭血压的患者情况比较 比较规律监测家庭血压组和不规律监测家庭血压组患者一般资料显示，两组患者在吸烟情况、是否合并糖尿病、服用降压药种类、文化程度、透析龄差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 规律监测与不规律监测家庭血压患者一般资料的比较Tab.2 Comparison of general data of patients with regular and irregular monitoring home blood pressure 例（%）

2.4 患者规律监测家庭血压的影响因素 以是否规律监测家庭血压为因变量，将单因素分析差异有统计学意义的因素为自变量进行多因素logistic回归分析，结果显示服用降压药物、吸烟、透析龄是患者是否规律监测家庭血压的影响因素，见表3。

表3 患者规律监测家庭血压监测的影响因素分析Tab.3 Associating analysis of the regular monitoring home blood pressure

3 讨论

3.1 维持性血液透析合并高血压患者高血压控制及家庭血压监测行为现状 高血压是肾脏病和心血管疾病发展的重要危险因素［12-14］，良好的血压控制能降低维持性血液透析患者的心血管死亡率和全因死亡率并改善预后［15］。国内外目前对CKD 患者血压控制目标未达到共识，多建议＜140/90 mmHg［6，16］或＜130/80 mmHg［9，17-18］，个别建议收缩压＜120 mmHg［7］。然而上述指南多基于非透析患者的研究证据，血液透析等肾脏替代治疗患者的血压管理需要根据患者特征进行细化推荐［19］。我国自2013年报道全国CKD 患者高血压控制现状以来，患者的高血压总体治疗率由81.8%逐渐提升至2018年报道的95.6%，然而血压控制率提升有限，以＜140/90 mmHg 为靶目标的血压控制率仅从33.1%提升至57.1%［4，20］。本研究结果显示维持性血液透析合并高血压患者治疗率为65.6%，控制率为31%，治疗率和控制率低于近年报道的国内外CKD 非透析期患者［20-21］，略高于安徽省维持性血液透析患者高血压控制率（23.9%）［22］，提示维持性血液透析患者血压较非透析CKD 患者更加难以控制，患者的高血压总体治疗率和控制率亟待加强。

标准化的家庭血压测量直接影响获取数据的准确性以及家庭血压数据在患者血压管理中的应用。我国家庭血压监测指南［11］就HBPM 的监测方法、血压计的选择与校准、测量的频率、时间、天数进行了详细指导。本研究中患者HBPM 自测率总体达到61.1%，显著高于既往国内同类研究［10，23］，然而参照该建议，患者的监测行为尚不规范，HBPM 监测频率、测量时间、重复测量次数、测量结果记录的规范执行率分别为76.5%、46.0%、31.4%和15.3%，4 个方面均达到规范执行的不足3%，低于国外CKD 合并高血压患者的执行情况［24］。不规范的血压监测行为将影响HBPM 发挥其本应有的临床价值，医护人员需采取措施规范患者的HBPM 行为。

3.2 维持性血液透析合并高血压患者规律监测家庭血压的影响因素 本研究经多因素logistic 回归分析表明，服用降压药物、不吸烟、透析龄短的患者规律HBPM 的几率增加。从不吸烟和已戒烟患者中规律HBPM 的占比均高于60%，而吸烟患者中规律HBPM 的占比不足50%，此与郑棚文等［25］的研究结果相同。在服药依从方面，服用降压药物的患者中均有60%以上的患者规律HBPM，不服用降压药物的患者中仅有约半数规律HBPM。是否吸烟和服用抗高血压药物是高血压自我管理行为的重要体现［26］，自我管理能力强的患者自律性也越强，更愿意积极配合用药治疗［21］并采取健康的生活方式。家庭血压监测是高血压自我管理的一项核心内容，医护人员应加强对吸烟患者和不规范服用降压药物患者的关注，劝诫其戒烟、规律用药并指导患者重视规律HBPM 等健康管理相关行为，提高患者健康管理自我效能和自律性。本研究发现长透析龄的患者不规律监测家庭血压的几率增加，可能与患者认为自己的病情和血压控制趋于稳定、认为监测家庭血压的意义不大有关。

本研究对广东地区维持性血液透析患者HBPM相关行为及执行规范性展开详细调查，为提高家庭血压监测数据的准确性、促进HBPM 在患者高血压管理中的推广应用奠定基础。但由于横断面研究的局限性，本研究仅能揭示患者是否规律HBPM 的相关因素，未能证实HBPM 对患者血压控制和远期预后的影响，今后有待采用队列研究证实。未来有必要以健康管理能力薄弱的维持性血液透析患者为高血压管理重点人群，开展操作性强的个体化干预措施，以提高家庭血压监测的规范化水平。

维持性血液透析合并高血压患者在家庭血压自测率方面有较大提升，但家庭血压监测不规范的问题仍较普遍，吸烟、服药依从性差、长透析龄的患者是不规律监测家庭血压的高危人群，有必要采取个体化策略以进一步推广家庭血压监测的应用。