PBL 主导的多元教学法用于药师肿瘤专科临床实践带教效果分析

邱 瑶，赵新才，朱万虎，徐 嵘，郭 澄，张剑萍

（上海交通大学附属第六人民医院药剂科，上海 200233）

在深化医药卫生体制改革的背景下，医院药学服务模式已逐渐转向以“服务临床、服务患者”为中心，对临床药师的需求量激增。美国药学教育从20 世纪60 年代开始，为适应药师工作重心转移，已全面转为2 ～4 年的药学预备课程加4 年药学专业课程的药学博士(Pharm.D)教育[1]；在以上教育背景下，临床药师再进行1 年通科和1 年专科培训[2]；培训模式成熟，培训对象学历高且临床实践经验丰富。

我国临床药学事业起步晚，药师学历层次差异大，在校教育多以理论为主，相对缺乏实践，所以临床药师短期培训会存在诸多问题[3－4]。目前，我国已基本形成了临床药师培训模式和标准，但名额有限，临床药师的缺乏与日益增长的临床药学服务需求相矛盾，这一矛盾亟需解决。以肿瘤专科为例，肿瘤疾病种类多，用药复杂，药品不良反应和药物相互作用较多[5－6]，为加强抗肿瘤药物管理，国家卫生健康委员会颁布了一系列政策和规范。另外，新入职药师均经过高等教育，在培训名额有限的情况下，如何满足他们的培训需求，尽快熟悉临床药学工作，也是需要考虑的问题。

如今在医药教学方面较成熟的教学方法有授课教学法（LBL）、以问题为基础的教学法（PBL）和案例教学法（CBL）[7]3 种。LBL 能全面、系统地传授理论知识，但教学方法较枯燥，易忽视学生的主观能动性。CBL 采用小组讨论式教学，将学生带入情境，可使其更好地了解理论知识在实践中的应用[8]；PBL 可充分调动学生的主观能动性[9]，与其他方法联用效果较好。我院药剂科作为临床药师培训基地和社会药房药师培训点，在药师培训方面经验丰富。本研究中总结了我院采用PBL，CBL，LBL 多元教学法开展青年药师肿瘤专科临床实践带教的经验，旨在较短时间内增加青年药师对肿瘤临床药学工作的了解，学习相关理论知识，积累临床实践经验，尽早参与临床药学服务，为后期参加临床药师培训打下坚实的基础。现报道如下。

1 教学方法

1.1 带教老师

完成临床药师培训，具有多年临床药学工作经验的高年资药师。

1.2 带教对象

医院药剂科新入职员工；医院青年药师。

1.3 带教目标

熟悉肿瘤专科临床药师工作流程，掌握常见肿瘤疾病临床知识，了解疾病诊断要点及临床表现等，熟悉抗肿瘤常用药品的相关知识，了解常见肿瘤治疗方案，熟悉处方点评、用药咨询、用药教育及住院医嘱审核技术，学习制订常见抗肿瘤药物使用的监护计划。

1.4 带教模式

包括临床药师工作认知、理论知识学习和临床实践3 个环节。将PBL，CBL，LBL 3 种教学方法分别应用到不同环节中，以增强培训效果。带教流程见图1。

图1 LBL，CBL，PBL 及其联合教学法的带教模式流程图Fig.1 Flow chart of teaching mode of LBL，CBL，PBL and their combined teaching method

在开展临床实践前，先通过PBL 方法引导药师对临床药师工作有整体认知，然后在理论知识学习中，通过系统的LBL 授课联合PBL 提问，药师可更好地学习临床和药学相关理论知识及各种指南。另外，通过CBL联合PBL 方法，引导药师学习以往的案例。在具备一定基础后再开展临床药学实践，带教老师通过PBL 法使药师掌握发现、解决药物相关问题(DRP)的技能。具体带教过程如下。

了解情况：药师通过查阅电子病历、跟随临床医师查房等方式，了解患者的病史、用药史，充分掌握患者的基本信息、检查结果、临床诊断及用药相关信息。

发现问题：药师审核医嘱，查看用药方案，发现其中可能存在的用药问题。对于未发现的问题，带教老师通过提问引导药师从处方合理性、药品不良反应、药物相互作用等角度去思考。发现问题后，高级药师参与会诊进行讨论。

解决问题：确定问题后，青年药师通过查阅资料、讨论等方式提出自己的解决方案，带教老师对答案进行评价及补充，让药师有方向性地、深入地进行研究。得到带教老师的指导、获得医师认可后，药师确定宣教内容。

药学查房：在查房过程中，对用药种类、目的、用法用量、注意事项等进行用药教育，并解答患者提出的问题，记录用药情况，做好药学监护。整个过程带教老师从旁指导并进行补充，查房后，对沟通过程提出改进意见。通过查房，药师逐渐掌握解决问题的方法，积累临床经验。

出院教育及随访：药师为出院带药患者制订详细的用药教育单，并进行随访，了解患者的治疗情况。

2 应用

2.1 PBL 在临床药师工作认知中的应用

受训人员为新入职或其他岗位青年药师，带教第一步需增加其对临床药师工作的了解，尤其是肿瘤专科临床药师。根据PBL 教学法，提出一系列问题，如：如何认识药师转型？临床药师的工作有哪些？肿瘤专科临床药师的特点？引导药师查阅资料、讨论，不断加深对药师工作内容及职责的认知，明确自身工作已不仅是药物供给，要不断转型，更好地提供药学服务。临床药师为患者提供入院到出院闭环式的药学服务，整个服务过程包含入院了解病史、药学查房、处方审核、用药咨询、用药监护、血药浓度监测、用药教育、药品不良反应上报、出院用药治疗等环节[10]。PBL 鼓励药师有方向性地去思考，不断加深对临床药学工作的理解，能充分利用日常工作以外的零散时间完成以上内容。

2.2 LBL，CBL，PBL 在理论知识学习中的应用

LBL 结合PBL 应用于临床专业知识带教：通过LBL对临床相关内容进行授课，内容包括疾病生理基础、诊断学相关内容。以肺癌为例，讲授肺癌流行病学、病因学、常见组织学分类、临床表现、免疫组化指标及标志物等；提出问题，如非小细胞肺癌各个分期的治疗原则是什么？肺癌常见并发症有哪些及如何处理？引导药师查阅文献，学习、解读各种指南。带教老师对答案进行评价及补充，并帮助药师理解CT 等影像学检查及发热等常见症状在肿瘤疾病诊疗中的应用价值。

LBL 结合PBL 应用于药学专业知识带教：在药学专业知识方面，通过LBL 讲授肿瘤常用药物的分类、药理作用、适应证、用法用量、药物相互作用、常见药品不良反应等。通过提问，如骨髓抑制不良反应的判断和分级标准是什么？处理措施是什么？使药师加深对用药问题的思考。通过这一部分的带教，使药师掌握药物适应证、常见药品不良反应的判断和处理等内容。

CBL 结合PBL 应用于案例分析：为了更好地将临床知识和药学知识结合起来应用，组织药师对科室已有的不同类型临床案例进行学习。针对案例，从疾病诊断到用药问题进行提问，药师分工查阅资料，进行讨论，组织答案，带教老师对答案进行评价及补充，可提高药师分析、解决问题的能力，以便更好地参与临床实践。

2.3 PBL 在临床实践中的应用

经过以上2 个阶段的学习，药师已具备一定的理论基础和解决临床问题的能力，为参与临床实践奠定了基础。现以1 例小细胞肺癌为例，详细说明PBL 在临床实践中的应用（见表1）。药师围绕提出的问题，查阅美国国立综合癌症网络（NCCN）指南，学习癌痛诊疗规范，找出解决问题的方法，带教老师指导，逐步提高药师解决临床实际问题的能力。

表1 PBL 教学法临床案例Tab.1 Clinical case of PBL teaching method

3 讨论

3.1 3 种教学方法的应用评价

LBL 教学方法能系统地传授知识，效率高；CBL 教学方法可让学生接触临床案例，通过讨论加强协作，提高查阅文献和解决问题的能力；PBL 教学方法贯穿整个带教过程，可引导药师围绕问题查阅资料，寻找答案，提高其学习积极性和主动性，并充分利用零碎时间进行学习，提高学习效率。将3 种教学方法在不同环节进行组合，可更高效地实现教学目标。

3.2 多元教学法的成果

整个带教过程循序渐进，药师逐渐参与到肿瘤临床药学服务中。药师在较短时间内对肿瘤临床药学工作有了较清晰地认识，明确了理论知识学习的需求，建立了临床思维，提高了查阅文献、解读指南的能力，拓宽了思考问题的思路，提高了医患沟通的能力，提升了临床服务能力。美国卫生系统药师协会（ASHP）发布的药学服务指导原则认为，（临床）药师应与患者建立直接的服务关系，以了解患者的需求和预期的医疗结果，并收集患者信息[11]。虽然整个带教时间不长，但对于药师进一步开展临床药学服务工作，以及后期更好地进行临床药师培训具有重要意义。

3.3 培训及考核仍需完善

药师并非全职参与临床实践，培训时间有限且较零散，故在理论知识的掌握上仍有不足，可适当延长带教时间。有研究尝试进行微信线上教学，有效利用了学员的碎片化时间，解决了规培学员工作、学习和休息时间的冲突[12]。受训药师有的基础较扎实，可尝试加入以同伴为主导的小组学习方法（PLTL 教学方法）[13]，让能力较强的学员帮助老师指导会有显著成果[14]。在药师考核方面，增加培训前后临床药师的胜任力评价，通过比较，更清楚地展现培训效果，发现问题。最终可尝试通过理论知识考试、案例分析、实践中问诊的综合考核方式进行评价，但需考量考试难度。

3.4 小结

目前，随着医药卫生体制改革的逐步深入，医院考核指标中对药师的职能有明确定位，临床药学服务需求大幅增加，具备一定专业背景、学习能力强的药师转型成为临床药师是必然趋势，但培训名额有限，且日常工作繁忙。我院药剂科肿瘤药学团队凭借丰富的带教经验，依靠LBL，CBL，PBL 教学法，以问题为导向，引导药师思考，掌握解决问题的方法，大大提高了药师学习的积极性和效率，提高了药师在工作认知、理论知识和临床药学服务中的能力。未来可通过不断完善带教及考核形式，拓宽药师临床实践的范围，鼓励更多的药师积极投入到临床药学服务工作中，以便更好地实现药师转型，体现药师的专业价值，为患者提供专业的服务，争做“以患者为中心”的医药护治疗团队中不可缺少的专业化药师。