全直肠系膜切除术中保留左结肠动脉对直肠癌患者临床疗效的影响

杨喜佳，徐建庆，韩鑫

1.西安高新医院普外科，陕西 西安 710061；2.汉中市人民医院普外科，陕西 汉中 723000

直肠癌好发于乙状结肠直肠的交界处至齿状线之间，在消化道恶性肿瘤中非常常见。近年来直肠癌的发生率越来越高，据2018 年美国癌症学会统计，其发病率与结肠癌一起位居恶性肿瘤第三位，约占10.2%，仅次于肺癌、乳腺癌，死亡率更是高居第二位，约占9.2%[1]。直肠癌早期治疗多数为内镜下行根治性切除，中晚期则需行根治性肠切除，并辅以术前术后放化疗和分子靶向治疗[2-4]。直肠癌肿瘤细胞可以通过系膜内播散侵犯直肠周围组织而引起局部病变(主要存在盆腔脏层筋膜范围内)，在肿瘤切除中如不清除直肠系膜内残留的癌组织可导致术后局部复发，通过全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)完整切除直肠及其系膜(原发病灶和局限性播散病灶)保证切除标本边缘阴性，从而避免局部复发，该术式自20 世纪90 年代已逐渐成为治疗中底位直肠癌的标准手术[5]。吻合口瘘在直肠癌患者TME术后最常见，也是最严重的术后并发症，其发生的机制与吻合技术、术前治疗、吻合口两端直肠张力及血运有关，其中左结肠动脉的保留与否是引发吻合口瘘发生的重要因素，而对于不保留左结肠动脉行高位结扎，还是保留左结肠动脉行低位结扎在医学界一直存在争议[6-7]。本文通过整理我院TME术后行低位结扎(保留左结肠动脉)和行高位结扎(不保留左结肠动脉)患者的相关资料，进一步研究其对直肠癌患者临床疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2016 年7 月至2019年7 月西安高新医院普外科所收治的70 例直肠癌患者，按在术中是否需要保留左结肠动脉分为两组，其中37例术中保留左结肠动脉者纳入观察组，33例不保留左结肠动脉者纳入对照组。对照组患者中男性18例，女性15 例；年龄41～74 岁，平均(56.24±9.36)岁；组织学分型：腺鳞癌12 例，腺癌14 例，未分化癌7 例；TNM分期：0期16例，Ⅰ期11例，Ⅱ期6例。观察组患者中男性20例，女性17例；年龄41～75岁，平均(56.06±9.78)岁；组织学分型：腺鳞癌14例腺，癌15例，未分化癌8 例；TNM 分期：0 期18 例，Ⅰ期12 例，Ⅱ期7 例。两组患者患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①符合直肠癌的诊断标准[8-9]；②经CT及肠镜下黏膜活检确诊；③中低位直肠癌；④符合手术指征；⑤0、Ⅰ、Ⅱ期患者；⑥临床资料完整。排除标准：①不耐受手术；②Ⅲ、Ⅳ期患者；③高位直肠癌；④凝血功能障碍；⑤肿瘤已侵犯壁层筋膜或周围器官、骶骨；⑥有沟通障碍或患有精神疾病及其他严重基础疾病。

1.3 手术方法 所有患者术前均行常规检查。患者取截石位，切开皮肤前需麻醉并消毒，沿主动脉走向解剖，查看肠系膜下动脉根部。对照组患者术中不保留左结肠动脉，在肠系膜下动脉根部切断并进行结扎，同时一并切除血管周围淋巴组织；观察组在术中保留左结肠动脉，于肠系膜下动脉发出的左结肠动脉远端处切断并进行结扎，并清扫附近脂肪淋巴结组织。在以上操作完成后切除乙状结肠系膜，进入骶前间隙，锐性解剖直肠系膜周围无血管界面至肛提肌平面，注意直肠系膜的完整性和保护与性功能、膀胱功能有关的自主神经。将直肠侧韧带于盆壁处进行分离，注意避免钳夹结扎，切开盆底腹膜(直肠膀胱或子宫前约1 cm 凹陷位置)，并沿腹膜会阴筋膜解剖至直肠阴道隔底部或前列腺尖端。在距离病灶下缘5 cm和2 cm 处分别切断直肠系膜和直肠，移除切除部位，行乙状结肠与直肠或肛管吻合。

1.4 观察指标 ①围手术期指标：比较两组患者的手术时间、术中出血量、肠道功能恢复时间。②淋巴结清扫数目及血流灌注时间：记录术中肠系膜根部淋巴结清扫数目；采用近红外荧光腹腔镜成像在肠管吻合前后观察血流灌注时间进行评估，在肠壁上标记“预切除线”，将25 mg 吲哚箐绿显像剂用10 mL灭菌注射用水稀释(浓度2.5 g/L)后静脉注射，用量按0.1～0.5 mg/kg，用近红外摄像系统观察血流灌注时间，60 s 内显像为血运良好，吻合结束后经外周静脉注射吲哚箐绿再次观察[10]。③吻合成功率、局部复发率及死亡率：记录患者肠管吻合成功率；术后通过电话或门诊随访一年，每月随访一次，记录局部肿瘤复发率及死亡率。④记录术后随访期间并发症的类型(吻合口瘘、排尿障碍、性功能障碍、肠梗阻、吻合口感染、吻合口出血)及发生率。

1.5 统计学方法 应用SPSS 23.0软件进行数据统计学分析。计数资料组间比较采用连续性校正χ2检验，计量资料以均数±标准差()表示，两组间比较采用t检验。检验水准α=0.05，均为双侧检验水准，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的围手术期指标比较 两组患者的手术时间、术中出血量、肠道功能恢复时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的围手术期指标比较()

2.2 两组患者的肠系膜根部淋巴结清扫数目和血流灌注时间比较 两组患者淋巴结清扫数目、术前血流灌注时间比较及观察组术后血流灌注时间与术前比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；对照组患者术后血流灌注时间较术前明显延长，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的肠系膜根部淋巴结清扫数目和血流灌注时间比较()

表2 两组患者的肠系膜根部淋巴结清扫数目和血流灌注时间比较()

注：与对照组术前比较，aP＜0.05。

2.3 两组患者肠管吻合成功率、局部复发率和死亡率比较 两组患者的吻合成功率、术后肿瘤复发率、患者死亡率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者肠管吻合成功率、局部复发率和死亡率比较[例(%)]

2.4 两组患者的并发症发生率比较 术后观察组患者吻合口瘘、肠梗阻发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但两组患者术后吻合口出血、吻合口感染、排尿障碍、性功能障碍的发生率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表4 两组患者的并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

TME 在直肠癌外科手术中已获得医学界广泛认可，随着近年来医学水平的提高，其操作日渐严谨和规范，改变了以往仅切除直肠肿瘤的原则，而是将直肠肿瘤和直肠系膜内播散的癌组织一并处理，这对降低患者术后直肠癌复发和延长患者的生存期具有重要的临床意义[11]。现今对于是否保留左结肠动脉一直存在争议，主要集中在肠系膜下动脉结扎的部位和肠系膜根部淋巴结的处理上，既往研究认为术中不保留左结肠动脉有其优势，可以保证癌组织清除的彻底性，以降低术后肿瘤复发的风险，而且可以避免保留左结肠动脉手术中行淋巴结清扫时损伤盆底神经丛，从而导致排尿功能和性功能障碍的发生[12-13]。同时也有研究认为不保留左结肠动脉会导致吻合口血液供应较差，从而增加术后吻合口瘘的发生风险，严重者可引起患者死亡，为此本文行进一步研究比较这两种结扎方式的优劣势[14]。

通过本文研究发现两组患者围手术期指标均无明显差异，这与臧潞等[15]研究的结果有一定的相似性，表明TME 术中是否保留左结肠动脉均不会增加术中出血量、延长手术时间和术后肠道功能恢复时间而影响术后康复进程。术后两组患者淋巴结清扫数目和血流灌注时间无明显差异，对照组术后血流灌注时间平均为(37.32±4.76)s，提示血运良好，但较术前显像时间增加，这表明切除左结肠动脉对吻合端血运存在一定的影响。在韩寅等[16]的研究中通过夹闭左结肠动脉根部发现吻合端血流降至5.4 IU/s，也表明左结肠动脉切除后会影响吻合端口血供，这与本文研究相似，也证实了不保留左结肠动脉会导致吻合端血运情况。在人体肠道血供系统中降结肠、结肠左曲、横结肠左半的血供由左结肠动脉供应，有时在结肠动脉细小或缺如的情况下也可以替代小部分结肠动脉的血供，此外在肠系膜上动脉出现栓塞时，左结肠动脉也可以供应结肠左曲、降结肠、乙状结肠，直肠癌术中切除左结肠动脉后吻合端血供则仅靠肠道边缘动脉弓供应，吻合端口血运状况相应降低，从而导致吻合口瘘的发生风险增加。观察组患者术后吻合口瘘、肠梗阻的发生率明显低于对照组，这与孙跃明等[17]、尤小兰等[18]的研究结果相似，这表明通过保留左结肠动脉可以改善吻合口血运，有利于降低术后发生吻合口瘘的风险，而良好的血运也可以降低因血运障碍引起血运性肠梗阻的发生。此外观察组吻合成率、术后局部并发症及直肠癌复发率、病死率与对照组比较并无明显差异，表明是否保留左结肠动脉对吻合成功与否及对排尿功能、性功能的影响二者无明显差异，也不会增加吻合口感染、吻合口出血、直肠癌复发和患者病死的风险，虽然吻合口瘘可能导致患者病死，对于是否会提高病死率本文研究尚不足以证实，可能与病例数过少有关，有待以后通过增加病例数进行研究，但吻合口瘘的发生率提高则得以证实。

综上所述，直肠癌患者在TME术中通过保留左结肠动脉行低位结扎的方式，可以改善吻合口血运，有利于降低术后发生吻合口瘘的几率和减少肠梗阻的发生，相对于不保留左结肠动脉行高位切除结扎更具优势。