低钙腹膜透析液对慢性肾衰竭患者血清钙磷代谢、肾损伤及残余肾功能的影响

曹丽，曹雷，常露元

榆林市第二医院肾病内科，陕西 榆林 719000

慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)是指各种原因所致的慢性肾实质损害，以代谢产物潴留、水电解质及酸碱平衡紊乱为主要表现，可累及全身各系统，危及患者生命[1]。腹膜透析是以人体自身腹膜为透析膜的一种透析手段，通过自腹腔灌入的透析液同腹膜另一侧毛细血管内血浆成分交换溶质、水分，可有效清除潴留患者体内的代谢产物及过多水分，纠正氮质血症，并补充必需物质，在改善贫血、保护残余肾功能、稳定心血管系统功能等方面优于血液透析[2]。正常成年人血钙正常范围为2.25～2.75 mmol/L，血磷为0.97～1.61 mmol/L，而CRF患者往往呈低钙高磷状态，且严重程度与患者临床分期有关，为达到补钙降磷目的，患者会应用含钙磷结合剂，同时腹膜透析液会添加一定钙离子浓度，但长此以往，患者高钙血症、继发血管及软组织钙化等发生率上升，因此有学者[3]提出采用低钙腹膜透析液以减轻患者钙负荷。本研究通过回顾性分析CRF患者腹膜透析治疗情况，旨在观察低钙腹膜透析液其对患者钙磷代谢、肾损伤指标及残余肾功能影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015 年1 月至2019年1 月在榆林市第二医院肾病内科行腹膜透析的326 例CRF 患者临床资料。纳入标准：符合CRF 诊断标准[4]；年龄18～75 岁；病情稳定，在本院行腹膜透析治疗时间≥1 年；口服含钙磷结合剂者；精神认知正常；临床资料完整。排除标准：入组前出现腹膜炎、各系统感染；合并恶性肿瘤、活动性肝病、胃肠道病变、严重心血管疾病等疾病；有人工起搏器置入；精神异常；治疗依从性差。326 例患者根据透析液钙浓度不同分为观察组(低钙透析液组)151例和对照组(标准钙透析液组)175 例。经倾向性匹配评分，步骤如下：先初步分析两组患者基础信息(性别、年龄、体重指数、原发病、腹透时间等)，结果显示各因素差异有统计学意义；为保障两组均衡可比，将数据录入采用SPSS22.0进行倾向性评分匹配，低钙组赋值1、标准组赋值0，将需要匹配变量放入Predictors(预测因素)中，设置卡钳值为0.1进行1：1匹配，确定观测对象ID与配对成功对象ID，最终得到74对匹配病例。观察组中男性41例，女性33 例；年龄41～72 岁，平均(52.85±10.82)岁；体质量指数(body mass index，BMI) 19.2～26.1 kg/m2，平均(22.84±2.65)kg/m2；原发病：慢性肾小球肾炎37例，糖尿病肾病24例，自身免疫系统疾病8例，间质性肾炎3例，恶性高血压肾损害2 例。对照组中男性39 例，女性35 例；年龄38～75 岁，平均(52.15±12.24)岁；BMI 18.9～26.4 kg/m2，平均(22.37±2.81)kg/m2；原发病：慢性肾小球肾炎35例，糖尿病肾病27例，自身免疫系统疾病9 例，间质性肾炎2例，恶性高血压肾损害1例。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 所有患者均积极治疗原发病，并给予饮食指导，控制血压、血糖、血脂，补充碳酸钙(0.6 g/次，1～2 次/d)、骨化三醇(1.0～4.0 µg/次，2 次/周)(具体用量可根据患者实际血钙、血磷水平调整)等基础治疗。腹膜透析采用美国百特自动化腹膜透析机，采用双卡夫Tenc khoff 置管，以耻骨联合上缘水平垂直向上7.0～9.0 cm、左或右旁开1.0～2.0 cm 为置管点，肝素盐水冲洗腹透管，使其内外壁、侧孔肝素化[5]，每日透析量6～8 L，日间交换3 次，每次留腹时间4 h，夜间交换1次，留腹时间9 h。对照组采用百特公司乳酸盐(钙浓度1.75 mmol/L)腹膜透析液，观察组采用低钙(钙浓度1.25 mmol/L)腹膜透析液。

1.3 观察指标与检测方法 ①钙磷代谢：治疗前、治疗1年后采集患者外周静脉血标本，采用全自动生化分析仪检测患者血钙、血磷、全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH) (放射免疫法)水平，并统计达标情况，其中血钙目标控制水平为2.10～2.50 mmol/L，血磷为1.13～1.78 mmol/L，iPTH 为130～600 ng/L[6]。而治疗1年期间内死亡者以末次检测水平为准。②肾损伤标志物：于治疗前、治疗1 年后采集患者尿标本，检测尿肾损伤分子(kidney injury molecule，Kim-1)、尿白介素-18 (interleukin-18，IL-18)水平，Kim-1、IL-18均采用酶联免疫吸附试验法。③肾功能：于治疗前、治疗6个月、1年后采集患者血尿标本，检测血尿素氮、尿尿素氮、血肌酐、尿肌酐水平，计算残余肾功能(residual renal function，RRF)及RRF下降幅度，RRF=[(尿尿素氮/血尿素氮)×(24 h尿量/1 440)+(尿肌酐/血肌酐)×(24 h尿量/1 440)]/2，RRF 下降幅度=治疗前RRF-治疗后RRF。④预后：统计患者1 年内感染、肾性骨病、心脑血管病等并发症发生情况及1年生存率。

1.4 统计学方法 应用SPSS22.0统计软件分析数据，符合正态分布的计量数据以均数±标准差()表示，组内前后、组间比较分别行配对样本t检验、独立样本t检验；iPTH 非正态分布数据采用中位数(四分位数) [M(P25，P75)]描述，行Mann-WhitneyU检验，计数资料行Pearson χ2检验；生存率行kaplan-meier 分析，采用Log-rank 检验法，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的钙磷代谢指标比较 治疗前，两组患者的血钙、血磷、iPTH水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗1年后，观察组患者的血钙、iPTH 水平与治疗前比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，而血磷明显低于治疗前，差异有统计学意义(P＜0.05)；对照组患者的血钙水平明显高于治疗前，血磷水平明显低于治疗前，差异均有统计学意义(P＜0.05)，而iPTH 水平与治疗前比较差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组患者的血钙、血磷明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但两组患者的iPTH 水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后的钙磷代谢指标比较[，M(P25，P75)]

表1 两组患者治疗前后的钙磷代谢指标比较[，M(P25，P75)]

注：与对照组治疗后比较，aP＜0.05。

2.2 两组患者治疗前后的血钙、血磷、iPTH达标率比较 治疗前，两组患者的血钙、血磷、iPTH达标率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗1 年后，两组患者的血钙、血磷达标率明显高于治疗前，差异均有统计学意义(P＜0.05)，而iPTH 达标率与治疗前比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但观察组患者的血钙、血磷达标率明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后的血钙、血磷、iPTH达标率比较[例(%)]

2.3 两组患者治疗前后的尿Kim-1、IL-18 水平比较 治疗前，两组患者的尿Kim-1、IL-18 水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗1 年后，两组患者的尿Kim-1、IL-18 水平明显低于治疗前，且观察组的尿Kim-1、IL-18 水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后的尿Kim-1、IL-18水平比较()

表3 两组患者治疗前后的尿Kim-1、IL-18水平比较()

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

2.4 两组患者治疗前后的RRF 及RRF 下降幅度比较 治疗前，两组患者的RRF比较差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组患者治疗1 年后的RRF 明显低于治疗前，对照组患者治疗6个月、1年后的RRF明显低于治疗前，但观察组患者治疗1 年后的RRF 明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，且观察组患者治疗6个月、1年后的RRF下降幅度明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后的RRF及RRF下降幅度比较(，mL/min)

表4 两组患者治疗前后的RRF及RRF下降幅度比较(，mL/min)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

2.5 两组患者的并发症及1 年生存率比较 随访1 年期间内，观察组患者的心脑血管病并发症发生率为12.16%，明显低于对照组的25.68%，差异有统计学意义(P＜0.05)；经Log-rank 检验，两组患者的1 年生存率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表5。

表5 两组患者的并发症及2年生存率比较[例(%)]

3 讨论

CRF患者低钙血症通过补钙即可得到很好纠正，但高磷血症需结合饮食、透析治疗及口服磷结合剂综合控制，其中饮食控制是长期过程，而正常腹膜透析每周可清除磷酸盐总量2 100～2 520 mg，也难以快速将血磷降到目标范围，且透析结束后血磷水平容易回升，故药物控制仍是关键[7]。含钙磷结合剂在临床降磷治疗应用普遍，但其使用时间过长，可影响正钙平衡，导致高钙血症发生率上升，并增加心血管疾病风险；不过考虑到含钙磷结合剂降磷有效、价格低廉、容易获取等优势，临床为给其更大治疗空间，常通过控制透析液钙浓度以减少高钙血症发生[8]。

透析过程中钙扩散依赖透析液钙浓度和血清钙浓度梯度。报道显示，透析钙浓度在1.5 mmol/L时可达到正钙平衡，鉴于CRF 患者早期常伴低钙血症，既往标准钙透析液(1.75 mmol/L)在腹膜透析中应用较多，被认为有助于维持血钙水平，增加血流动力学稳定，降低继发性甲亢、骨折风险[9]。但随着含钙磷结合剂广泛应用，若仍采用标准钙透析液，患者高钙血症发生率明显增加，会限制含钙磷结合剂、维生素D 的应用，进而影响血磷控制。低钙腹膜透析液钙离子浓度和正常血清游离钙离子浓度相当，不存在钙离子向体内转运，因此不会造成高钙血症，其应用最早由国外学者提出，旨在提高含钙磷结合剂应用以降低血磷，并避免因透析液钙离子浓度过高导致的血钙水平上升。国内的低钙腹膜透析液经验主要来源于国外，但应用率远不及国外高。

笔者将低钙腹膜透析液用于CRF 中，结果显示，治疗1 年后，观察组患者血钙、血磷均低于对照组，控制达标率高于对照组，进一步证实低钙腹膜透析液更利于患者钙磷代谢调控，其主要原因可能在于低钙透析液本身不会导致高钙血症，不限制含钙磷结合剂应用。既往报道指出，应用低钙透析液可能过度刺激iPTH分泌，导致继发性甲亢，应用时应注意监测iPTH水平，但本研究未发现两组iPTH水平及达标率明显差异，可能因为本组患者均有活性维生素D 应用，可直接作用于甲状旁腺细胞维生素D 受体，抑制PTH 原mRNA 转录，进而降低PTH 水平[10]。Kim-1 是一种跨膜蛋白质，正常情况下在肾脏中表达有微弱表达，但在肾损伤时呈现过表达状态，可随尿液排出；IL-18水平是一种促炎症因子，肾损伤后可在近端小管上皮细胞诱导表达，后进入小管尿液中，两者均是诊断肾损伤的敏感性指标。本文结果显示，治疗1年后，两组尿Kim-1、IL-18 水平均显著低于治疗前，但观察组尿Kim-1、IL-18 水平低于对照组，说明低钙腹膜透析液对缓解肾损伤有积极意义。残余肾功能对透析患者血液毒素清除、维持代谢平衡有重要意义，有数据显示，残余肾小球滤过率每上升1 mL/min，CRF 患者死亡风险可下降25%，因此关注该类患者残余肾功能变化对评估患者治疗情况及预后有重要意义[11]。本研究显示，观察组治疗6个月、1年后RRF下降幅度均低于对照组，进一步提示低钙腹膜透析液有助于保护患者残余肾功能。既往研究指出，钙磷代谢异常与患者残余肾功能密切相关，两者可相互影响，纠正钙磷代谢紊乱对延缓RRF 减退有积极意义，支持本研究结果[12]。此外，本研究显示，观察组随访1 年期间内，心脑血管病并发症发生率低于对照组，可能与低钙透析液降低了患者血管及软组织钙化风险有关，刘翻利等[13]报道显示低钙透析液看减轻血管钙化，支持本研究结果。值得注意的是，低钙透析液应用期间，可能引起心律失常、低血压、肌肉痉挛等副反应，临床应用时需密切监测并及时处理异常情况，以降低低钙透析液应用风险。

综上所述，低钙腹膜透析液用于CRF患者腹膜透析，对调节患者钙磷代谢调节、减轻患者肾损伤、延缓残余肾功能减退及降低心脑血管病并发症有积极意义，值得临床应用。