羊水最大深度差值对TTTs的预测价值

李洁，闫蕊，王晨静，栗河舟，李根霞

(1.郑州大学第三附属医院 超声科，河南 郑州 450052；2.郑州大学第三附属医院 产科，河南 郑州 450052)

单绒毛膜双羊膜囊(MCDA)双胎共享胎儿胎盘循环，胎盘循环发生不协调时，受血胎儿高血容量和供血胎儿低血容量引起的肾素—血管紧张素级联反应加剧了双胎间羊水量的不协调。两胎儿存在血流动力学不平衡和羊水分布不均等时，具有发展为双胎输血综合征(TTTS)的风险[1]。有学者[2]指出MCDA 双胎妊娠中不符合TTTS 诊断标准的羊水量差异可能在TTTS 发生之前就已经开始出现。但是羊水量的差异对TTTS 的发生是否具有预测价值，以及能较好预测后续发生TTTS 的羊水量差异临界值是多少，目前均未完全阐明。由于TTTS 是一种进展较快的合并症，及早发现MCDA 双胎妊娠中可能并发TTTS 的高危人群，进而加强孕期管理、进行早期临床治疗是改善MCDA 双胎妊娠结局的关键，因此早期预测TTTS 意义重大。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取郑州大学第三附属医院2016年1月到2019年1月MCDA 双胎合并羊水量差异的212 例双胎妊娠孕妇进行研究，搜集双胎妊娠孕妇11～13+6周孕早期及16～26 周孕中期超声筛查图文资料，记录两胎儿最大羊水深度，并追踪TTTS 诊断分期和妊娠结局，最终诊断合并TTTS 的38 例作为病例组，同期无并发症的174例作为对照组。追踪MCDA 双胎妊娠TTTS 孕早期、孕中期超声检查资料及入院后临床资料直至孕妇分娩。本研究已获得本院医学伦理委员会的批准。

纳入标准：①孕早期及孕中期，两胎儿羊水量均不满足TTTS 诊断标准[3]；②病例资料随访至MCDA 双胎妊娠孕妇分娩；③孕早期及孕中期超声检查资料及入院后的临床资料完整。

排除标准：①孕妇合并全身脏器严重疾病、有家族重大遗传病史病例；②胎儿合并重大结构异常或染色体异常；③发生除TTTS 以外并发症者或入院前已合并胎儿宫内死亡；④双胎之一近无羊水或合并胎盘自身疾病。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器设备

采用GE E8 高档彩色频谱多普勒超声诊断仪，经阴道探头为RIC5-9-D,经腹探头为C4-8-D 或RAB2-5-D；经阴道探头频率为4.0～9.0 MHz，经腹探头频率为2.0～8.0 MHz。

1.2.2 产前超声检查

本研究中操作者均经过规范的产前超声操作培训，获得产科超声资格认证，至少从事产前超声检查5年以上。①MCDA 双胎的选择。选取妊娠11～13+6周产前超声检查时双胎间可见分隔且其与胎盘连接处的形态呈“T”字征，胎儿性别相同，只有一个胎盘，同时孕6～10 周既往超声检查时宫腔内见1 个孕囊、2 个胚芽为MCDA 双胎。产后经胎盘病理检查证实为单绒毛膜囊双羊膜囊。②羊水量的测量。采用最大羊水深度法对双胎羊水量进行评估[4]。羊水测量时孕妇取仰卧位,寻找宫腔内最大羊水池，避开存在于羊水池中的胎儿肢体和脐带，探头与水平面垂直[5]。③TTTS 的诊断标准。两胎儿羊水量出现显著不平衡。供血胎儿最大羊水深度＜2 cm和受血胎儿孕20 周前最大羊水深度＞8 cm，孕20 周后最大羊水深度＞10 cm 为羊水过多的诊断标准。后期通过孕妇分娩后胎盘灌注、新生儿全面查体或引产后尸体检查以最终确诊TTTS。

1.3 统计学分析

采用SPSS 25.0 软件对数据进行统计学处理，计算羊水量差值方法：两羊膜囊最大羊水深度差值的绝对值，服从正态分布的计量资料比较采用t检验，不服从正态分布的计量资料使用非参数秩和检验(Manny-Whitely U检验)，计数资料比较采用χ2检验；数据中的连续变量服从正态分布的使用±s表示，不服从正态分布使用中位数(四分位数)[M(Q1,Q3)]表示，分类变量用n(%)表示；使用ROC 曲线评估孕早期及孕中期羊水最大深度差值对MCDA 双胎发生TTTS 的预测价值，得出羊水最大深度差值预测TTTS 发生的最佳截断值和曲线下面积，以及对应的灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值，确定孕早期和孕中期羊水最大深度差值分别对TTTS 后续发生的预测价值，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较

病例组孕早期羊水最大深度差值与对照组相比无统计学差异(P=0.917)，而病例组孕中期羊水最大深度差值[57(30,71)mm]明显大于对照组[6(3,10)mm](P=0.001)。两组孕中期羊水最大深度差值、分娩孕周、未发生宫内胎儿死亡数/ 发生宫内胎儿死亡数、≥37 周分娩数/＜37 周分娩数比较差异有统计学意义(P＜0.05)，但两组孕早期羊水最大深度差值、孕早期检查孕周、孕中期检查孕周、孕妇年龄、孕次、产次、受孕方式、分娩方式比较差异无统计学意义(P＞0.05)(见表1)。TTTS 初步诊断的孕周为(22.8±4.2)周。病例组38 例患者中11 例出现脐动脉血流频谱异常、8 例伴有静脉导管血流频谱异常、4 例伴有大脑中动脉血流频谱异常；后期14 例出现双胎之一选择性生长受限(sIUGR)，8 例在诊断为TTTS 后选择引产，10 例发生IUFD。但对照组未出现sIUGR 及IUFD。

表1 一般情况比较

2.2 孕早期及孕中期羊水最大深度差值对TTTS 发生的预测分析

2.2.1 孕早期羊水最大深度差值对MCDA 双胎妊娠发生TTTS 的ROC 曲线分析

孕早期羊水最大深度差值的最佳截断值为7.5 mm，当孕早期羊水量差值≥7.5 mm 时，预测MCDA 双胎妊娠发生TTTS 的AUC 为0.492(95%CI：0.314～0.670，P=0.918)，灵敏度为31.6%，特异度为93.1%。孕早期羊水量差值的最佳截断值为7.5 mm，对MCDA 双胎妊娠发生TTTS 无明显预测价值(见表2、图1)。

图1 孕早期羊水量差值预测TTTS的灵敏度与特异度之间的关系

2.2.2 孕中期羊水最大深度差值对MCDA 双胎妊娠发生TTTS 的ROC 曲线分析

孕中期羊水最大深度差值预测MCDA 双胎妊娠发生TTTS 的最佳截断值为21.5 mm。当孕中期羊水最大深度差值≥21.5 mm 时，预测MCDA 双胎妊娠孕妇发生TTTS 的AUC 为0.922(95%CI：0.827～1.0，P=0.001)，灵敏度为89.5%，特异度为96.6%，阳性预测值为85.0%，阴性预测值为97.7%(见表2，图2)。病例组孕中期羊水量差值≥21.5 mm 发生率(89.5%，34/38)高于对照组(3.45%，6/174)，差异有统计学意义(χ2=150.8，P=0.001)。

表2 孕早期及孕中期羊水最大深度差值分别对TTTS 发生的预测分析

图2 孕中期羊水量差值预测TTTS的灵敏度与特异度之间的关系

3 讨论

TTTS 的发生是胎盘血管吻合支的不均衡分布导致双胎间输血的结果，其特征是供体双胎羊水过少，受体双胎羊水过多。由于MCDA 双胎妊娠易发生严重并发症TTTS,且未经治疗的TTTS 具有较高的围产儿死亡率[6]。通过规范的超声检查监测MCDA 双胎妊娠的进展，可通过一些指标对TTTS 的发生进行早期预测。MCDA 双胎中不符合TTTS 诊断标准的羊水量差异可能在TTTS 发生前就已经出现，此迹象亦可作为TTTS 发生的预测指标，虽已有学者进行研究，但目前结果尚未统一[7]。预测MCDA 双胎妊娠中具有发生TTTS 较高风险的人群非常重要。通过预测高危人群进而及时诊断TTTS，有利于适时加强孕期管理、选择合适的临床治疗方案和进行早期临床干预，其是改善MCDA 双胎妊娠结局的关键之一。

通过本次研究发现，病例组孕中期羊水量差值明显高于对照组，表明MCDA 双胎间羊水量出现差异在孕中期，考虑为此时双胎间共用胎盘的血管吻合支已经建立，血流动力学出现不均衡导致双胎间的羊水量差异。当孕中期羊水量差值≥21.5 mm 时，预测TTTS 发生灵敏度、特异性和阴性预测值较高，孕16～26 周通过监测双胎间羊水最大深度差值可以及时发现MCDA 双胎中可能发生TTTS 的高危人群，进行密切的孕期监测，以免错过TTTS 的最佳治疗时期。而对于识别较低可能发展为TTTS 的MCDA 双胎妊娠更具重要价值，在孕中期羊水量差异未达到21.5 mm 时后续发生TTTS 的可能性不大，这一部分MCDA 双胎妊娠孕期随访不用过于频繁，可有效降低孕妇的心理及经济压力。当羊水量差异值增加到21.5 mm 以上时，可适当增加孕期超声检查次数或转诊至上级医院，以免因TTTS 有时进展较快而错过治疗最佳时机。本研究数据表明，孕早期羊水量差值预测TTTS 的发生无统计学意义，分析原因应为孕早期羊水是通过母体血清经胎膜进入羊膜的透析液，胎儿胎盘循环尚未完全建立[4]，不会导致明显的双胎间羊水量差异出现。另外，病例组发生TTTS 的MCDA 双胎妊娠羊水最大深度差值明显高于正常组，分娩孕周明显早于正常组，且更容易出现胎儿血流多普勒异常、IUFD、早产，后期发生sIUGR，既往有研究也证实此结论[8]。因此，合并TTTS 的妊娠结局明显较无合并症的MCDA 双胎差，通过早期预测TTTS 的发生，加强孕期监测，及时诊断和治疗TTTS 有利于改善其妊娠结局。但本研究由于采用回顾性统计分析方法，一些病例符合排除标准而导致病例组数相对较少，后续可考虑扩大样本容量或进行前瞻性队列研究。

综上所述，孕中期双胎间羊水最大深度差值可以预测TTTS 的发生，从孕16 周开始，通过关注MCDA 双胎妊娠羊水量的差异程度来确定TTTS 的高危人群，适当增加孕中期超声检查次数。对于MCDA 双胎妊娠中相对低危人群可以相对减少不必要的检查，从而减轻孕妇不必要的心理压力和经济负担，为产科医生临床管理提供佐证。