医养结合机构服务中的法律风险识别与防范

文/邓明攀 刘春林

基于医养结合法律实务，从机构管理、老年人权利保障角度就医养结合机构服务（运营）中存在的问题进行分析，并提出防范建议，以期为医养结合实践工作提供参考。

随着人口老龄化趋势加快，我国老龄人口对医疗和养老的需求日益增长，呈现医疗养老护理供需矛盾。在此背景下，医养结合的健康养老模式应运而生，并得到有益探索，符合坚持以老年人需求为导向，以提升医养结合服务质量为出发点和落脚点的工作要求，可有效满足老年人群对健康和养老的需求，缓解老龄化趋势带来的社会压力。

实践中，医养结合的养老服务模式主要分为养老机构内设医疗机构，或医疗机构内设养老单元或医养中心两种模式，所依托的主体有医疗机构和养老机构，不限于政府举办，也鼓励社会力量参与医养结合机构的建设和发展。

同时，为提高我国医养结合机构服务质量，规范医养结合机构服务内容，适应我国医养结合机构发展需要，国家卫生健康委、民政部和国家中医药管理局相继联合出台了《医养结合机构服务指南（试行）》《医养结合机构管理指南（试行）》等规范。

可见，医养结合健康养老模式所发挥的社会作用和创造的社会效益是显著的，然而，医养结合机构服务老年人或其家属的知情同意权难以保障、双重管理引发适用标准不清、老年人住养安全风险和服务协议履约不能等问题较为突出，影响健康养老目的的实现。

基于此，笔者拟基于医养结合法律实务，从机构管理、老年人权利保障角度就医养结合机构服务（运营）中存在的问题进行逐一分析，并提出防范建议，以期为医养结合实践工作提供有益参考。

医养结合机构服务中存在的问题

机构管理方面

第一，机构设置医疗和养老服务双重标准难以两全。医疗机构内设养老机构或提供养老服务模式，在环境要求上，存在老年人照料设施、无障碍设施、消防设施设备不符合医养结合机构建筑设计和消防管理要求；室内空气、采光和环境噪声，特别是租赁房屋和改造房屋，难以满足住养要求；居室面积、居室配套设备设施和用具安全也成为该类健康养老服务机构面临的难题。

而针对养老机构内设医疗机构，则在医疗服务上难以满足医疗机构设置的特别要求，如诊疗范围、医疗卫生专业技术人员配置等，其与医疗机构内设养老机构所提供的医疗服务有着显著差异，后者更具医疗优势，而前者在生活照料、精神慰藉和综合服务方面更具优势。因此，在机构设置上，因医疗机构和养老机构的天然属性和不同的服务优势，其在兼顾医疗和养老服务标准上通常难以两全。

第二，服务能力不足，人员配置难以满足医养需求。国家通过一系列举措大力支持医养结合健康养老事业发展，并从法律规范上提供保障。但医养结合机构在实践中，仍然存在医养衔接和服务能力不足的问题，如养老机构内设医疗机构无法处置急危重症，也未与邻近的综合医疗机构或中医机构签订转诊合作协议。

老年人大多存在基础疾病，而养老机构内设医疗机构在老年人常见病和多发病识别和处置上存在不足，及时性和全面性评估不足，进而延误病情；在急诊救护方面则欠缺完善的应急处理流程和急诊处理技能，如心肺复苏、清理呼吸道和面罩给氧等。

医疗资源紧缺的当下，养老机构内设医疗机构在提供医疗服务方面可能存在医疗卫生技术人员配置难以满足医养需求，进而可能存在使用非医疗卫生技术人员的风险，减少医养结合服务项目，可能会影响医养结合服务质量和医养结合目的的实现。

此外，部分养老机构内设医疗机构超出诊疗范围提供诊疗服务，在内需不足的情况下接待非养老人群诊疗服务。

第三，运营管理混乱，引发经营风险。医养结合机构运营管理主要包括人力资源管理、财务管理、行政办公管理、后勤管理、档案管理、外包服务管理等事项，具体如以下五方面。

在劳动人事管理方面，医疗机构内设养老机构中，通常以老年病科或神经内科为依托，负责养老单元或医养中心的日常管理，此时养老护理员和医疗护理员便存在重叠，绩效分配便成为一大难题；另外，养老单元涉及非医护人员，如康复治疗师、心理咨询师、营养师是否配备到位，是否取得资格证书；养老护理员是否培训合格；餐饮人员是否取得健康合格证，是否定期安排健康体检。

在财务管理层面，因医养结合机构可根据养老床位获得国家财政不等额补贴，并需要对财政补贴使用情况进行报告，实务中，可能出现财政补贴资金和其他运营资金混同，未建立相应的台账，资金使用管理混乱。而对于公立医院内设养老机构或医养单元而言，如何编制财务年度预算，尚待区分财政补贴和自筹资金，如何实现医养中心收支平衡，成为该类医疗机构亟待思考的问题。

此外，在收费上，也容易出现两套收费系统，医疗和养老服务收费系统，不便于结算，且容易因是否纳入医保，混同医疗和养老收费范围，是否属于市场自主定价而引发费用争议。

在外包服务方面，食堂和保洁两个板块通常由第三方机构提供服务，就食堂而言，是否具备食堂经营资质，是否协助医养结合机构取得食品经营许可证；食堂工作人员是否签订书面劳动合同；食品安全事故责任如何分担，外包服务协议合同解除和违约情形是否约定清楚，损失如何分担。

就保洁而言，如何确保老年人居住清洁和安全，成为双方合作的重要考量因素。实务中，医养结合机构是否对保洁人员劳动合同进行审查，是否督促第三方公司提供岗前培训服务，发生社保、工资、工伤等劳动争议如何处理，责任或损失又如何承担，如因保洁服务质量不达标，导致老年人滑倒摔伤，如何分担损失等问题依然存在，亟待提出应对方案。

在档案管理方面，医养结合机构档案资料主要分为医疗服务、养老服务和日常管理三类，对医疗服务而言，主要是病历管理，以医疗机构内设养老机构为例，容易发生由医疗机构病案室统一管理，还是由内设养老机构单独保管的冲突。同时，医养结合机构在运营过程中，容易出现制度、协议或其他资料缺失情况，如不同岗位工作人员的岗前培训和专业技术培训记录和图片保存不当，或医疗养老服务记录缺失、遗失。

在协议管理方面，不同人群存在不同类型的合作协议，养老服务协议约定不明或未约定，此时容易产生履约风险。例如，服务期限约定不明，到期老年人或家属不同意离开，特别是医疗床位老年人拒绝出院；费用约定不明，包括费用项目、费用预估金额、费用依据和结算方式，欠费或逾期支付如何处理，老年人通常经济支付能力较弱，而近亲属众多，相互推诿，如何通过协议约定或其他形式予以防范，成为医养结合机构常见问题之一。

此外，养老机构内设医疗机构在协议管理中除了前述问题，还须考虑与就近的综合医院或中医医院展开诊疗合作，涉及的合作协议亟待签署和完善，如转诊通道、多点执业和服务水平提升等合作项目落实和风险分担约定。

老年人权利保障方面

首先，老年人或其近亲属的知情权保障欠充分。老年人对其健康养老权益具有支配权，当然也有知情权、选择权和同意权。老年人在接受养老和医疗服务过程中，有权选择不同的养老方案和医疗方案，但医养结合机构在履行告知义务时，存在告知不及时、不充分，告知对象不完整，使得老年人或其近亲属在养老治疗决策上出现偏颇，使得老年人或其近亲属承担较为严重的后果，如病情加重、身体损害或财产损失。

其次，紧急情况下处置授权不足。老年人因自身体质因素，常年住院，不限于医养结合机构，发生突发情况（如危急重症、病情加重等）而患者无法自行表达或近亲属不在场，因授权不足延误治疗而引发的医疗争议极为常见，医养结合机构也难以避免该类情况发生。

再次，安全保障义务履行不到位。安全消防设施设备使用和自救路径告知不足。养老机构所提供给老年人的起居和活动中心等场所或区域，未设置标识标牌，未对相关场所配置的工具和安全防护设施设备使用进行说明，未组织消防演练，未对危险区域进行标识，也未对电梯故障或火警自助进行告知或演练，导致医养结合机构应急处置不足，增加老年人住养风险。

另外，安全巡查不到位，发现养老人员不在病房或长时间不在机构内，未及时联系老年人或其近亲属，也未及时寻找，也未在公共区域安装监控，未及时报警处置，导致老年人走失或擅自离院死亡的安全事件发生。

最后，老年人个人信息保护不足。医养结合机构虽为医疗服务和养老服务相结合，但在日常管理中通常适用分类管理，适用两类系统，导致患者养老健康信息和医疗健康信息互换更新时，因涉及多部门人员，而存在信息泄露或保护不足的风险，特别是将老年人个人信息出卖给老年保健品供应商获取返利或报酬的事件，亟待防范。

医养结合机构相关问题因由分析

审批许可制转为备案制，监管重心后移

为吸引社会力量参与养老事业，国家多措并举大力推动医养结合事业的发展，并在政策优惠和法律规范方面提供重要支持。机构设置由审批许可制向备案制转变，便是“放管服”改革的具体体现，医养结合健康养老产业理应通过市场检验。

备案制的实施，虽降低了社会力量参与养老事业的门槛，但无疑也加大了医养结合事中、事后监管的压力，对国家卫生健康委、民政部、财政部等部门协作提出更高要求。

备案制使得医养结合机构在提供医疗和养老服务方面呈现不同发展的水平，有的机构多元化发展，有的机构单一化发展，与医养结合机构服务和管理指南所要求的不同，如监管缺位可能使得医养结合机构懈怠，滋生管理风险而埋下安全隐患。

基于医养结合机构投入成本考虑，可能降低了医疗养老机构在制度建设和日常运营中的管理要求，降低了住养人接受医疗和养老服务的质量，进而增加了医养结合机构的运营风险。

发展理念滞后，发展路径不适应自身实际

国家卫生健康委办公厅于2019年底发布了全国医养结合典型经验名单，可依托基层医改，也可依托于中医特色或老年科，也可基于互联网技术，融合区块链发展医养结合产业，或与社区、居家养老相结合。但医养结合机构需要转变传统思路和发展理念，持续探索出一条适合自身发展需求的道路，方能实现医养结合产业的可持续发展。而非照搬照抄他人的先进模式或典型经验，而忽略了医养结合机构需要的考虑的资金、人力和政策及区位因素。

内部管理缺位和外部优势未充分挖掘

一是内部管理缺位。虽然医养结合机构管理和服务指南早已发布，但医养结合机构相关制度并不完善，贯彻落实也不到位，甚至诸多规定缺乏可操作性或流于形式。

首先，医养结合机构定位不明确，是否做到因势而谋，应势而动，再顺势而为，而非被动为之，未拟定发展规划，或发展实际与其备案规划并不一致，是否医疗和养老必须有所侧重，可否根据指南要求，妥善处理二者之间的关系，有待进一步检验。

其次，医养结合机构管理制度缺位，并未如指南要求一般建立医养结合服务体系，出现服务内容缺失或单一，或医养结合特色不显著，或服务质量参差不齐，以及安全管理缺位等情况。

再次，人才培养、储备和管理制度缺失，未建立完善培训制度，妥善留存各类医疗服务和养老服务记录，导致住养服务或医疗服务中出现合同履行不符合合同目的时的举证难题。最后，应急管理流程缺失，未设置全院应急演练，未完善全院应急管理制度。

二是医养结合机构外部优势挖掘不足。医养结合机构未根据自身属性，如资本、医疗和养老优势，与外部资源对接，通过资源共享实现双赢或多赢局面，例如，就养老机构内设医疗机构而言，其未充分考虑区位因素，加强与综合医院和中医医院的协作，弥补其医疗短板。

就医疗机构内设养老机构而言，特别是公立医院，其拥有医疗优势，但未与养老服务经验丰富的社会力量开展合作，在财务和人力资源方面，并未向有关部门寻求指导，可能引发审计风险。

法律逐步完善，维权意识普遍增强

随着老年人权益保障立法的完善，《民法典》《基本医疗卫生与健康促进法》等法律的出台和相关司法解释的发布，社会大众日益重视生命权、身体权和健康权及诊疗权益，维权意识也不断增强。因此，医养结合机构在提供服务过程中，法治意识淡薄现状有待改变，相关的投诉处理机制或争议处理流程有待完善。

医养结合机构风险防范对策

转变发展理念，完善内部管理，加强外部协作

其一，发展理念：求同存异，发挥优势，弥补短板。医养结合机构在养老和医疗服务方面因其运营模式，各有侧重，对此，医养结合机构可适用求同存异理念。在机构设置上，环境和服务均满足住养和医疗基本要求，在人员配置上，不仅注重人才储备和培养，同时还要完善人才激励制度。基于自身的养老、资本或医疗优势，发展特色养老和医疗服务，吸引更多社会力量参与和政策扶持，创新医养结合健康养老模式，梳理管理环节风险，不断优化服务流程。通过发挥自身优势，取长补短，实现养老和医疗服务质量双提升。

其二，加强内部管理，完善规章制度和流程。首先，合理配置专业技术人员，完善人事管理制度；其次，资金专款专用，完善收费管理制度；再次，加强外包服务管理，特别是入场和履约监管；从次，妥善保管档案，确保存储安全；最后，加强医养结合服务协议管理（见链接）。

其三，搭建合作平台，加强外部协作和交流。借助医疗专科联盟、对口支援、多点执业、分级诊疗和帮扶政策，充分利用区位优势，加强与附近的综合医院或中医医院展开诊疗合作，建立医疗绿色通道，为住养人员提供急危重症诊疗便利，也可签订双向转诊合作协议，弥补医疗短板，提升医疗服务水平。针对医疗薄弱环节，除了前述合作路径，还可通过会诊、进修、见习、继续教育和培训等方式提供技术支持，畅通人才培养和输出路径，提高基本医疗服务和急救应急处置技能。

及时充分告知，切实保障知情同意权

就医养结合服务中的告知而言，除了养老服务内容、费用和安全须知外，医务人员及服务人员还应当将老年人的身体状况、病情、医疗措施、服务内容及风险等如实告知老年人及家属，并签订知情同意书；老年人如需进行手术、特殊检查或特殊治疗时，医务人员应当取得老年人或其家属同意；老年人如遇特殊情况（如昏迷），且家属不在场的情形，若入院时由老年人或其家属签署特别授权，便可实施紧急治疗，从而避免告知不足，引发医疗争议；擅自离院的老年人须在入院时告知其家属离院风险，包括人身意外、病情加重、财产损失、医保不能报销等风险；特殊患者如精神病患者或其他超出住养或医疗范围的老年人，须及时告知老年人或其家属转诊建议和不转诊的风险，转诊中需医护人员全程陪同，与接诊单位妥善办理交接，并做好与老年人或其家属之间的沟通。

完善安全举措，切实履行安全保障义务

及时在住养和疗养场所内配置符合医养结合机构管理要求的安全措施，如无障碍设施和扶手；住养建筑符合使用安全规范，消防设施设备完备并组织现场演练；危险区域设置安全标识标牌，避免坠楼，活动区域设置场所名称和方向牌，避免迷路；在住养公共区域配置必要的监控设备，定期拷贝和查验其是否正常运行，确保公共区域监控视频正常运作；财产安全告知，妥善保管个人贵重物品，避免遗失或被盗风险；每日巡查，区分医疗区和住养区，前者根据分级护理制度实施巡查，后者白天黑夜各查看至少一次，及时书写巡查记录并妥善保管；发现老年人不在病房，及时电话联系其本人和家属，查看监控，并加强院内巡查，提醒家属及时报警，如无法与家属取得联系也无法找寻到患者，及时报警，充分履行医养结合机构的安全保障义务，降低运营风险；引入医养结合服务保险，特别是住养人员人身安全保险，通过风险分担，降低机构安全风险。

重视老年人个人信息保护

《民法典》人格权编以专章的形式明确规定“个人信息保护”，而正在审议中的《个人信息保护法》也即将出台，因此，老年人的个人信息保护理应受到重视。医养结合机构在日常运营中，一方面防范老年人个人信息泄露或出卖，杜绝院内工作人员将所获取的老年人信息出卖给第三方如老年保健品供应商；另一方面，在信息技术应用过程中，特别是第三方合作或院内科研项目获取老年人信息时，注意脱密处理和查阅权限设置，签订保密协议，明确违约责任。

综上，为解决医养结合服务中所遇难题，医养结合机构须转变发展理念，完善内部管理，加强外部协作和交流，发挥自身优势，弥补短板，充分履行告知义务和安全保障义务，高度重视老年人个人信息保护，并依法合理使用老年人个人信息。