老年医学科建设的三个样本

文/本刊记者 曹凯

老年医学发展要打破医院的围墙，把老年人群健康管理起来，提供连续性的健康服务。

继全科医学之后，卫生健康主管部门2019年再次提出二级以上综合医院建设发展老年医学科。这也是当前及将来一段时间内，公立医院科室建设的一个阶段性任务。

老年医学科的建设，在国内也就是最近二三十年的事情，学科建设标准规范更是最近10年左右的事情。由于老年患者需求增加，一部分综合医院的老年保健科室，逐渐转型为老年医学科，持续扩大科室规模，逐步扩大收治患者，推动国内老年医学的发展。

在老龄化社会到来之际，综合医院老年医学科不仅承担着临床诊疗，也承担起老年疾病研究和老年医学人才培养的重任，成为老年健康服务体系的骨干。《中国医院院长》杂志记者特别走访了中南大学湘雅医院（以下简称“湘雅医院”）、首都医科大学宣武医院（以下简称“宣武医院”）、唐山市工人医院3家医院，截取3家医院老年医学科发展的样本。

当前，一部分公立医院在筹建老年医学科的过程中，在资源配置、科室管理、发展路径上等关键问题上面临选择焦虑。《中国医院院长》杂志记者走访的3家医院，在老年医学科发展探索上都有较长时间，逐渐形成一些共享经验可供借鉴。

李传昶湘雅医院老年病科主任

老年医学科的发展不能完全全科化，不能总是等着叫其他科室的专家来会诊，要形成自己的特色。

中南大学湘雅医院老年病科

李传昶：以专科化推动科室发展

湘雅医院老年病科建科可以追溯到1990年，现在面向普通老年患者全面开放。2013年，科室拿到国家重点学科建设资质，获得政府和医院双重支持，学科发展开始进入快车道。

科室主任李传昶教授，1990年毕业于湖南医科大学临床医学系，毕业后一直在湘雅医院从事心血管临床，是国内最早一批探索心血管疾病介入治疗的医生，也是原卫生部首批心血管疾病介入诊疗培训导师。

2004年，李传昶开始担任老年病科副主任，直到2020年初出任科室主任，持续跟踪老年心血管专科发展。自建科开始，老年心血管、老年神经内科是老年医学科较早设立的两大亚专科，如今各有一个单独病区，每个亚专科医生数量也都是十三四位。

随着科室业务发展，科室逐步增设呼吸、内分泌、老年综合、老年外科等亚专科。整个老年病科，包含国际医疗病区等在内共有9个病区，276张病床位，每年出院患者8000多人次，门诊量达到一年8万人次。

在部分综合医院里面，学科之间的竞争非常激烈，老年医学科往往处于相对边缘化的位置。李传昶强调，老年医学科需要夯实基础，做强自身服务能力。“老年医学科的发展不能完全全科化，不能总是等着叫其他科室的专家来会诊，要形成自己的特色”；尤其是“不能让患者把老年医学科当成康复、护理疗养科室”。

作为国内较早开展介入诊疗的心内科权威专家，李传昶指出，老年心内科也要跟医院心内科形成差异化发展，坚持突出老年特色的心内科发展方向。近年来，湘雅医院老年心内科在老年瓣膜病、老年肥厚型梗阻性心肌病等疾病诊疗上取得突破性进展。

由于老年患者需求增加，一部分综合医院的老年保健科室，逐渐转型为老年医学科。

同时，针对老年患者的特殊健康服务需求，老年医学科人才培养一定要强调学科融合。“湘雅医院老年病科主任，过去一般都来自大内科，而不是在本科室内部成长起来的。老年病科招收的研究生，在本科室轮转3～5个月即可，剩下的时间全部都要到医院各个科室去轮转”。

尽管老年病科内部也有不同的亚专科，但是只在科室内部轮转并不利于个人职业发展。“首先做好一名医生，然后才是内科医生，最后才有可能做好一名老年医学科医生”。李传昶指出，尽管老年医学科中的心内、神内两大亚专科的实力不输部分三甲医院心内科、神经内科，但是年轻医生还是应该去本院的心内科、神经内科轮转。

“老年医学科病种相对有限，有些疾病不到其他科室轮转，根本就见不到，不利于个人成长。比如，川崎病是儿科疾病，一般从儿童时期发病，延续到老年阶段，不到儿科轮转就见不着。”

“以前在心内科，对于肺部CT、头部CT、磁共振影像阅片并没有要求。到了老年病科，老年患者需求是全方位的，我自己也逐渐学习并掌握。”

同时，为了提升医学生对老年医学科的关注，他自己跟医院去争取，保证规培生在老年病科的轮转时长。按照当前的住院医师规范化培训的政策设计，老年医学科在内科医师规范化培训中未做要求。在一些医院，老年医学科轮转时间仅一两周，很容易被规培生忽视。

经过30多年发展，整个科室有70多位医生，其中高级职称有34个，博导7名，硕导12名。2016年，湘雅医院获评国家老年疾病临床医学研究中心，成为老年病科发展新起点，科室在复旦大学2019年度中国医院专科排行榜中排名第7位。

目前，老年医学科尽管具备较强急危重症的诊疗能力，但是至今没有老年医学ICU,成为科室发展的一个瓶颈。“我们正在向医院积极争取，等待医院根据全院重症医学发展的整体布局来进行协调”。

“另外，科室科研还存在短板，希望引进一批专职科研人才，实现临床与科研的协同发展。”李传昶最后指出。

陈彪首都医科大学宣武医院老年医学部主任

老年人需要长期的健康管理，老年疾病的预防、治疗、康复及在居家、社区、医院等不同环节的健康服务都需要连续。

首都医科大学宣武医院老年医学部

陈彪：为老年患者提供连续管理

首都医科大学宣武医院南门正对着的综合病房大楼，2017年才正式对外开放，就是老年医学部的临床楼。

走进这栋大楼，就会发现大厅墙上展示着“国家老年疾病临床医学研究中心”。截至目前，国内目前仅有6家顶尖医院获此殊荣，宣武医院老年医学部就是这一国家级中心的建设依托单位。

实际上，宣武医院老年医学学科建设起步较早。北京市老年病医疗研究中心、北京市老年保健及疾病防治中心落地医院数十年之久；同时，医院也一直在政府规划中被视为“北京市老年健康服务体系的龙头”。

2000年，陈彪回国在宣武医院工作，一直从事帕金森病、运动障碍疾病的诊疗和研究工作，也致力于推动老年医学学科建设发展。2004年，他一手组建首都医科大学老年医学系，整合首医20余所医院的相关学科资源，并长期担任系主任。这是国内医学院校中第一个以老年医学为中心的专门科系。宣武医院老年医学部2014年成立以来，他也一直担任科室主任。

在很多大型三甲医院，老年医学科相当于“院中院”，有相对独立的业务空间和相对独立医护团队；亚专科也是按照器官系统划分，模拟综合医院科室设置。与此形成鲜明对比的是，宣武医院老年医学部则采取立体化的发展模式。

首先，老年医学部下设独立的老年医学科，现有医生团队六七十人，面向老年患者提供临床诊疗服务，并承担老年医学人才培养任务。

其次，医院其他科室建立“老年医学小组”，开展老年患者的专科疾病诊治和研究，也会跟老年医学科组成多学科管理团队。医院优势特色学科，还成立独立的老年认知障碍、帕金森及运动障碍疾病和心脑血管共病研究型病房。

另外，医院还组建跨学科的老年医学特色融合平台。比如，高龄外科围手术期评估和管理中心、高龄外科研究型病房、老年多重用药管理平台等。

陈彪指出，这种结合“管人”和“管病”的交叉模式，能够充分发挥宣武医院“老年医学”和“神经科学”的学科特色优势。而且，国家老年疾病临床医学研究中心则围绕老年重大慢性疾病防控、老年共病防治及老年综合健康评估等关键问题，牵头建立了24个专科专病联盟，覆盖全国，整合资源，开展大量基础及临床应用研究。

老年人群需要连续的健康管理，而不单单是疾病管理。

2015年3月的苹果公司全球发布会上，苹果与全球多家医院研究团队合作推出了医学研究平台ResearchKit，特别是推介了一款用于帕金森病患者管理的mPower APP。宣武医院则是中国国内参与这一应用开发中的唯一合作单位。这一事件，也让更多人看到智能技术、可穿戴设备在类似帕金森病等老年疾病管理中的价值。

“年龄超过65岁的老年人，身体功能由于持续不断衰退，会出现一些老年综合征，尽管并非疾病，但是会影响老年人的生活质量。而且，老年人一旦生病，往往会多病共存，甚至长期伴有失能和残疾。”陈彪特别强调，老年人需要长期的健康管理，以提升其生活质量；同时，老年疾病的预防、治疗、康复乃至临终关怀需要连续，老年人在居家、社区、医院等不同环节的健康服务也需要连续。

不过，老年患者虽然有这样的需求，但是当前的医疗服务体系以大型医疗机构为重心，以治病为中心，并不能满足老年人群的健康管理需求；同时，基层社区医疗资源比较薄弱，无法获得患者信任，无法跟大型医院形成健康管理闭环。

以帕金森病为例，中国60岁以上老年人群发病率约为1.7%～2%，由于专家资源地域分布不均，帕金森病知晓率和确诊率偏低，诊断时间延迟，确诊患者则缺乏连续管理。

宣武医院是全球最大的帕金森疾病临床诊疗中心，每年确诊数万名患者，也有一流的医护团队，在帕金森病诊疗和管理中仍有潜力可挖。陈彪希望打破医疗机构围墙的束缚，将更多帕金森患者管理起来。

一方面，依托国家老年疾病临床医学研究中心，陈彪积极推动帕金森病联盟的建立，帮助各地医院培训更多专科医生，最终提高帕金森病知晓率和确诊率。

另一方面，他也尝试借助互联网技术、信息技术、智能技术，将更多专科医生串联起来，也将更多的帕金森病患者连接起来，希望超越时空地理障碍，为患者提供连续性健康管理服务。

唐山市工人医院老年病二科

黄炜：专业融合发展

“2007年，我跟老年病一科主任一起，跟医院申请，要求医院给科室更名，改成如今的老年病科。”唐山市工人医院老年病二科主任黄炜告诉《中国医院院长》，更名之后，新科室的工作重心就从医疗保健转向老年医学。

当时，由于全社会医疗需求的释放，医院各个科室接诊的患者都越来越多。其他科室发展欣欣向荣，老年病科也要与时俱进。2007年才刚刚上任不久的黄炜，就提出了改名。

黄炜1994年被分配到工人医院工作，最初在中西医结合科工作过，通过进修和考研，转攻风湿免疫。

科室更名之初，仅有4名医生，更像是一个大会诊专科，“接诊患者有需要，再去找心内科、神经科、呼吸科等不同科室来会诊”。黄炜指出，“神经内科主任当时跟我说，老年病科要发展到有人请你们会诊，就行了”。

2007年，老年病二科将床位从30多张扩展到58张，并逐年扩充科室医护团队。同时，她还鼓励医生多出门诊，科室门诊数量从1个逐步增加到现在的3个。

经过多年发展，老年病二科现有医生13名，心内科医生3名，神经内科医生2名，呼吸科医生2名，消化科医生2名，肾内科医生1名，内分泌医生1名，风湿免疫科医生1名，变态科医生1名，其中心理咨询师资质医生2名，基本涵盖老年患者需要的主要学科。而且，整个医生团队，70%以上都是硕士，还有1位博士，2位在读博士，现在基本上不需要邀请其他科室来会诊。

而且，为了响应国家发展全科医学的政策，医院还从老年病二科分出去一部分医生，组建全科医学团队。

同时，由于黄炜还担任着医院康复医院的副院长、中医科的主任，将中医科医护团队也吸纳进来，跟老年病二科团队一起工作，让中医的针灸、中医药也渗透到老年科，服务患者，开展患者早期床旁神经、心肺康复。

同时，在她的努力下，老年病二科牵头组建唐山市老年医学联盟，目前联盟成员包括周边32家医院的老年医学科，未来还将逐步延伸，树立科室在当地老年医学领域的带头引领作用。

医保支付要考虑老年医学科的特殊情况，患者不仅普遍年龄偏高，往往还伴随失能失聪。

为了推动学科快速发展，黄炜也曾经想过设置一些亚专科，还去参观过一些大型三甲医院。最终，她并没有选择按照器官系统继续细分亚专科。这样传统的发展模式在她看来并不符合老年患者需求，也不符合老年医学特点。

“跟别的学科不一样，老年医学关注的是老年患者全人全程的健康管理。这就需要医生个人全面综合的发展，也需要团队更加密切的 协作。”

在科室每位医生发展自身专业的同时，科室一直坚持每周五的科室全体学习，由团队里的医生轮流主持。同时，她还积极争取医院支持，先后将8名医生派出去培训学习，都拿到老年医生的资质。不过，由于河北老年医学专业职称评审渠道暂时没有打开，无法按照老年医学专业晋升。

“下一步，我们希望争取医院支持，建立亚监护室，提升危急重症救治能力。”黄炜继续补充，“科室不同亚专科的人员比较齐备，未来希望跟康复、营养、药学、心理科合作，开展MDT综合诊疗。”

随着人口老龄化，老年医学医护的人才缺口非常大，学科发展还需要政策扶持。黄炜强调，老年综合评估的定价和收费问题，应该逐步解决；同时，由于老年住院患者往往多病共存，甚至伴有失能，住院时间也偏长，医保DRG/DIP付费模式下老年医学面临着巨大的挑战。

黄炜唐山市工人医院老年病二科主任

老年医学关注的是老年患者全人全程的健康管理。这就需要医生个人全面综合的发展，也需要团队更加密切的协作。