儿童弱视158例综合治疗的阶段性疗效分析

张瑞芳，常红娟，薛松梅

作者单位：新乡医学院护理学院，河南新乡453003

弱视（Amblyopia）是指视觉发育期由于单眼斜 视、未矫正的屈光参差、高度屈光不正及形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力，或双眼视力相差2行及以上，视力较低眼为弱视。如果儿童弱视早期未能及时得到筛查发现并进行有效的治疗，成年后将很难获得正常的视功能（如视力、视野、色觉、暗适应、立体视觉及对比敏感度等），其学习、工作，甚至健康相关生活质量（HRQL）势必会受到影响。儿童弱视的治疗越来越受到眼科专家、学者的重视，治疗方法层出不穷。目前临床上使用最多的是将屈光矫正、遮盖治疗、增视训练和药物治疗这四种方法结合运用的综合疗法，并取得了较好的效果。为进一步探讨综合疗法对不同年龄组、不同弱视程度的儿童治疗效果的影响，本研究对弱视儿童158例进行治疗并观察各阶段疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年2—5月于新乡医学院第三附属医院眼科就诊的弱视儿童158例为研究对象，男86例、女72例，年龄（4.65±1.12）岁，范围为3～12岁。弱视类型：屈光参差51例，屈光不正107例。纳入标准：（1）依据中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组2011年制定的诊断标准，由眼科医师检查后确定为弱视的儿童；（2）年龄范围为3～12岁。排除标准：（1）有沟通障碍者；（2）有先天性疾病或遗传性疾病而影响视力者。本研究经新乡医学院伦理委员会批准（XYLL-2018-B003），调查对象均自愿参加，病儿监护人签署知情同意书。如果病儿两只眼睛都符合纳入标准（本研究17例病儿双眼符合纳入标准），则用掷硬币法（正面、反面分别指定为右眼、左眼），随机选择一只眼睛纳入研究。

1.2 研究方法

所有病儿均实施弱视综合治疗，即将屈光矫正、遮盖治疗、弱视训练、药物治疗相结合，3个月为1个阶段，共4个阶段，即T1～T4，记录每名病儿在各治疗阶段后的矫正视力。方法如下：（1）检查方法：采用国际标准视力表检查视力，并对所有病儿进行眼压、眼位、同视机、注视性质等检查。采用1%硫酸阿托品眼用凝胶（沈阳兴齐眼药股份有限公司）涂抹双眼进行散瞳，3次/天，持续3 d，或2次/天，持续5 d，然后采用电脑对病儿弱视眼进行验光，之后采用视网膜检影验光，瞳孔恢复3周后，进行复验，并记录检查结果。（2）治疗方法：根据病儿散瞳验光结果为其合理配置眼镜。病儿在坚持配戴眼镜的情况下，根据每个病儿情况，选择个体化综合训练方式：（1）同视机训练：刺激弱视眼的中央凹，在充分遮挡优势眼的同时，使弱视眼视力提高到一定程度；在获得视觉后，同视机帮助病儿双眼融合活动从自发感知、融合到建立立体视觉。（2）精细目力训练：遮挡病儿优势眼，迫使病儿弱视眼聚焦于细小观察对象，弱视眼中被抑制的感光细胞受到刺激，进而提升病儿视觉中枢感受性。（3）遮盖疗法：遮盖病儿优势眼，为弱视眼提供适当的视觉刺激或对其提出特定的视觉功能要求，加速其视力的改善。（4）多频红光闪烁法：利用红色的光线和闪烁的模式，不断刺激患眼视网膜黄斑区，以促进视网膜黄斑区中心凹锥体细胞感光能力，进而改善病儿视力。治疗2个阶段后，采用1%硫酸阿托品眼用凝胶涂抹双眼进行散瞳，然后按照病儿屈光度变化，对眼镜进行及时调换。散瞳期间注意不能进行弱视训练。

1.3 疗效判定

记录T1、T2、T3、T4阶段治疗后的矫正视力，并对各阶段的疗效进行统计分析。临床疗效评价标准为基本痊愈：矫正视力提高≥0.9；进步：视力提高≥2行；无效：视力不变、退步或仅提高1行。

2 结果

2.1 弱视儿童治疗时间与弱视疗效的关系

2.1.1

4个阶段视力进步行数比较经球型校正后做整体分析，病儿T1、T2、T3、T4各阶段视力进步行数差异有统计学意义（校正后

F

=216.924，

P

＜0.001），进一步两两比较，均差异有统计学意义（均

P

＜0.01），这说明视力进步行数随着时间的推移在不断的增加。见表1。

表1 弱视儿童158例各阶段视力进步行数比较/（行，±s）

2.1.2

4个阶段有效率对比经4个阶段治疗后，158例病儿T3与T2、T4与T3阶段总有效率差异有统计学意义（均

P

＜0.001）。见表2。

表2 弱视儿童158例4个阶段有效率对比/例（%）

2.2 弱视儿童年龄与疗效的关系

按照年龄将病人分为幼儿期（3～4岁）、学龄前期（＞4～7岁）、学龄期（＞7～12岁），T1、T2阶段综合疗法对不同年龄组的治疗效果差异无统计学意义（均

P

＞0.05）；T3、T4阶段，该治疗方式对不同年龄组的弱视治疗效果差异有统计学意义（均

P

＜0.05），Spearman相关性检验结果显示，弱视疗效与年龄呈负相关，即年龄越大，疗效 越 差（

r

=-0.164，

P

＜0.05；

r

=-0.180，

P

＜0.05），见表3。

表3 弱视儿童158例年龄与疗效的相关性分析/例

2.3 弱视儿童弱视程度与疗效的关系

按照弱视程度将儿童分为轻度、中度和重度组，T1、T2阶段不同弱视程度组的治疗效果差异无统计学意义（均

P

＞0.05）。T3、T4阶段，不同弱视程度组的治疗效果不同（均

P

＜0.05），Spearman检验结果显示，弱视疗效与弱视程度呈负相关，即弱视程度越重，疗效越差（

r

=-0.201，

P

＜0.05；

r

=-0.304，

P

＜0.05），见表4。

表4 弱视儿童158例弱视程度与疗效的相关性分析/例

3 讨论

我国儿童青少年视力问题呈高发和低龄化趋势，严重影响儿童、青少年的身心健康，已成为全社会关注的焦点。弱视是影响儿童视觉发育的常见疾病之一，是导致儿童单眼视力损害的主要原因。弱视是指视力下降并伴有一个或多个已知的弱视因素，如斜视、屈光参差、屈光不正和白内障等，而其危险因素主要包括早产或低体质量、弱视家族史、遗传因素、环境因素及微量元素缺乏等。

本研究根据每个病儿的弱视类型、弱视程度、年龄等不同情况，制定了个体化综合治疗方案。结果显示，弱视病儿矫正视力进步行数并不是均匀一致的提高，但经过12个月的系统治疗，各阶段进步行数均差异有统计学意义（均

P

＜0.05），T2比TI阶段比较，视力进步0.978行（

P

＜0.01），T3与T2阶段比较，视力进步0.91行（

P

＜0.01），T4与T3阶段比较，视力进步0.93行（

P

＜0.01），且4个阶段疗效在不断提高，T3与T2、T4与T3阶段差异有统计学意义（均

P

＜0.001），这与之前研究结果一致。在临床工作中，发现有些家长因为短期内或某一个阶段弱视的治疗效果不明显而沮丧、怀疑，甚至放弃治疗，所以，医生在初次接诊时，应告知家长及病儿弱视治疗是一个长期的过程，在某一阶段视力提高的比较快，而在其他某阶段可能没有太大变化，但只要坚持治疗，治疗效果在不断的提高，即使视力恢复正常，也要坚持复诊，以防复发。与此同时，该研究通过对年龄以及弱视程度进行分层，探讨与疗效的相关性，结果显示，T1、T2阶段综合疗法对不同年龄组的弱视疗效差异无统计学意义（均

P

＞0.05）；T3、T4阶段，该种治疗方式对不同年龄组的弱视治疗效果不同（均

P

＜0.05），低年龄组的治疗效果优于高年龄组的治疗效果。随着儿童年龄的增长，学龄期病儿的疗效明显低于幼儿期及学龄前期，这可能是由于大脑可塑性在儿童早期达到高峰，之后逐渐下降，且学龄期病儿自主意识及活动能力相对较强，有较差的依从性。尽管年龄较大的儿童（即7～12岁的儿童）与年龄较小的儿童相比，治疗效果有所降低，但治疗后的平均视力仍有改善，有些人疗效反应显著。就弱视程度而言，T1、T2阶段综合疗法对不同弱视程度组的弱视疗效差异无统计学意义（均

P

＞

0.05

），T3、T4阶段，该治疗方式对不同弱视程度组的弱视治疗效果不同（均

P

＜0.05），轻度弱视组的治疗效果优于重度弱视组的治疗效果。国内学者唐文婷、吕建芳等研究也证实，弱视的疗效与病人年龄、弱视程度等因素关系密切，大龄、重度弱视儿童的治疗效果较差，其原因在于弱视程度越重者，其中枢抑制也越严重。即使如此，大龄、重度弱视病儿也要积极治疗，虽然效果相对较差，但视力水平或多或少都在提高，至少也有可能恢复一定程度的立体视觉。因此，弱视治疗的关键是要早筛查、早发现，早期治疗。

2018年8月份教育部等八部门印发的《综合防控儿童青少年近视实施方案》中提出，2019年起，我国0～6岁儿童每年眼保健和视力检查覆盖率达90%以上，这对于弱视的早期诊断十分有利。确诊为弱视后，学校与医院要及时通知家属，并告知弱视相关知识以及治疗失败后对生活、学习、工作的不利影响，使病儿尽早开始治疗，减少治疗失败给病人带来的终生缺陷。

本研究的局限性在于单臂临床试验，缺乏对照组，在以后的研究中，开展多中心、高质量的随机对照研究，进一步验证综合治疗方法对弱视阶段性疗效的影响。