微创经皮内固定支架治疗骨盆前环损伤

沈建国 芮敏 顾家烨

【关键词】骨盆;骨折固定术;微创性

骨盆骨折通常由高能量损伤导致，约占全身骨折的3%，如治疗不当，易发生畸形愈合、功能障碍等并发症。骨盆前环损伤传统治疗方法包括外固定架固定、切开复位内固定。外固定架主要用于骨盆前环损伤急救处理，但存在钉道松动、感染，皮肤坏死等并发症，还会对患者生活带来不便。切开复位钢板螺钉内固定可解剖复位、坚强固定骨折，但术中需广泛剥离软组织，有创伤大、手术时间长、出血多等缺陷[1]。鉴于上述治疗技术的不足，骨盆前环微创经皮内固定支架（minimal invasive subcutaneous internal fixator， INFIX） 已广泛应用于骨盆前环损伤的治疗[2]。本研究通过回顾性分析2015 年6 月到2018 年6 月，在我院采用INFIX 治疗21 例不稳定型骨盆前环损伤患者，以探讨其临床疗效。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 自2015 年6 月至2018 年6 月期间我院采用INFIX 手术方法治疗骨盆前环不稳定骨折患者21 例，其中男12 例、女9 例，年26～75 岁，平均年龄 51.8 岁。致伤原因：交通事故伤11 例，高处坠落伤9 例，重物砸伤1 例。骨折按Tile 分型，B1 型2 例，B2 型11 例，B3 型7 例，C1 型1 例。其中6 例合并四肢骨折，2 例合并胸腰椎骨折，4 例合并胸腹部损伤。患者均待病情平稳后手术治疗，受伤至手术时间3～10 d，平均5.6 d。

1.2 手术方法 全身麻醉后，患者仰卧于可透X 线的碳素床，双髋保持屈曲位。骨盆前、后环均损伤且不稳定者，先复位固定后环，再固定前环。自双侧髂前下棘体表投影处沿腹股沟方向做3 cm 斜形切口，切开皮肤，分离皮下软组织，注意保护股外侧皮神经。自缝匠肌、髂腰肌间隙进入，显露髂前下棘。确认进针点后，椎弓根开路椎尾部呈外展、尾倾位开口、扩道，导针确认位于内外侧皮质骨道内，拧入合适长度的椎弓根螺钉。分别拍摄骨盆正位、髂骨斜位X 片确认螺钉位置。自耻骨联合上方1 cm 做一约3 cm 横行切口， 逐层分离软组织，暴露耻骨联合。平行耻骨支方向拧入中间螺钉，避免螺钉位置过深、过后以防损伤尿道、膀胱，拍骨盆正位及入口位X 片判断螺钉深度、位置及方向。取合适长度钛连接棒预弯成弧形，尽可能减少连接棒外露部分长度以减少对神经刺激。必要时用钉棒撑开—加压装置行前环骨折复位。

1.3 术后处理 术后即可在床上行下肢功能锻炼，根据骨折愈合情况及患者恢复情况指导患者负重程度，骨折愈合后完全负重行走。

1.4 术后随访及疗效评估 记录术中处理前环损伤手术时间、术中出血量，患者术后第1、3、6、12 个月来院随访，拍摄X 片评估骨愈合情况。末次随访时采用Majeed 评分[3] 评估术后功能恢复情况，该评分包括疼痛、工作、坐、性功能和站立行走5 项内容，满分100 分，85～100 分为优，70～84分为良，55～69 分为可，< 55 分为差。

2 结果

本组患者均由同一组医生手术完成，手术时间30～75min，平均52.9 min，术中出血量10～90 mL，平均42.6 mL。所有患者均获随访，随访时间6～15 个月，平均11.1 个月。患者均未发生血管及膀胱损伤，骨折均愈合，无内固定松动、断裂发生。患者无异位骨化、伤口感染、下肢深静脉血栓等并发症發生。2 例患者出现股外侧皮神经损伤，术后均自行恢复。末次随访时根据Majeed 评分，本组患者优15 例，良5 例，可1 例，差0 例，优良率95.2%（20/21）。术后所有患者Infix 内固定支架均取出，取出时间4～10 个月，平均取出时间5.7 个月。典型病例见图1。

A：术前骨盆正位X 线示双侧耻骨支骨折;B-C：术前三维CT 重建示骨盆前后环骨折移位情况;D 术后骨盆正位X线示骨折复位良好;E：第3 个月骨盆正位示骨折位置良好，内固定无松动;F：术后第7 个月取出infix 内固定示骨愈合良好，无异位骨化

3 讨论

不稳定性骨盆骨折常伴有骨盆前环损伤，固定骨盆前环不仅能恢复前环完整性，还能阻止后环骨折发生移位。近年来，随着微创技术在治疗四肢骨折中应用愈加成熟，微创技术治疗骨盆骨折逐渐受到重视[4]。经皮前路重建钢板内固定、经皮空心螺钉内固定、外固定架是治疗骨盆前环损伤的常用技术，但都存在一定局限性[5， 6]：经皮前路钢板固定暴露少，术中易损伤血管神经，对术者要求较高，如患者存在“死亡冠”血管变异，发生损伤风险极大[7];经皮螺钉固定术中需全程反复透视，增加X 线暴露量，且不能减少手术时间;外固定架操作简单，但稳定性差，存在螺钉松动、固定失效的风险，术后护理困难，限制了患者日常活动。

为克服外固定架等所引起相关并发症，提高患者术后舒适度，Kuttner 等[8] 率先应用前环经皮内固定支架治疗19 例骨盆前环损伤，经过平均2.54 年随访，患者优良率可达94.8%，仅1 例发生伤口感染，1 例螺钉松动，据此他们认为，该技术兼有坚强内固定和微创技术的优点，可减少软组织损伤，降低神经血管损伤风险，避免钉道感染，为患者早期负重活动提供便利。Jonathan 等[9] 通过制作9 例前后挤压型III 型骨盆骨折模型，依据前环固定方式分为前路钢板内固定组、Inifx 组及外固定支架组，其研究结果发现Infix 支架内固定方式较外固定支架具有更好的轴向稳定性及强度，结合其创伤小及术后并发症少等优势，可作为固定骨盆前环的较好选择方式。本组研究中，所有患者骨折均愈合，无一例患者发生骨折移位、内固定松动等并发症，该结果显示Infix 内固定支架治疗骨盆前环损伤具有良好的生物力学稳定性。

虽然Infix 支架治疗骨盆前环损伤具有手术创伤小、坚强固定骨折端的优势，但存在一定并发症，其中股外侧皮神经损伤是其最常见并发症之一。Gardner 等研究报道，其发生率约15.38%（2/13），最终症状均自行消失。Vaidya 等的临床研究纳入了24 例患者，其中2 例患者发生股外侧皮神经损伤症状，主要表现为单侧大腿前方感觉异常，症状约3～4 周后自行消失。但既往研究样本量偏少，我们仍需更多大样本临床研究以评估该并发症发生情况。我科本组研究中，2 例患者出现股外侧皮神经损伤症状，术后均自行恢复。2 例患者体型均为瘦小型，可能与患者皮下脂肪、软组织少，导致髂前下棘至皮肤距离较近，术中为避免螺钉尾帽对皮肤产生刺激，常需使螺钉置入深度稍大，使连接钉棒下方软组织压力增大有关。姜铧财等也认为，连接钉棒下方空间较小，万向螺钉尾帽可能使钉棒发生旋转致其压迫深部组织[10]。

总之，本研究显示Infix 能够有效复位、固定不稳定性骨盆前环损伤，且具有创伤小、并发症少的优势，是一种安全有效的治疗技术。