骨样骨瘤99Tcm-MDP SPECT/CT特征

王军辉，宋青凤，郭会利，张斌青

[河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)影像中心，河南 洛阳 471002]

骨样骨瘤是较常见的良性成骨性肿瘤，好发于年轻人的下肢长骨，疼痛为典型临床症状，以夜间疼痛或夜间疼痛加重为特征性表现，口服水杨酸类药物可止痛。骨样骨瘤发生于骨皮质者具有典型影像学特征，诊断相对简单；但发生于骨松质、骨膜下或解剖重叠部位时，其影像学特征不典型[1-2]，常给诊断及鉴别诊断带来困难。近年来，SPECT/CT显像临床应用范畴日益扩展，可在灵敏检出病灶的同时提供功能信息，并准确定位[3-4]。本研究回顾性分析36例临床疑诊骨样骨瘤患者的临床及99Tcm-MDP SPECT/CT资料，分析其特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年1月—2018年12月河南省骨科医院临床因疑诊骨样骨瘤、但解剖影像学不能明确诊断而接受99Tcm-MDP SPECT/CT显像的36例患者，男21例，女15例，年龄11～62岁，平均(27.0±9.3)岁；均以局部疼痛、不适为主要症状，疼痛出现时间15天～3个月；其中32例口服水杨酸类药物后疼痛可有不同程度减轻；SPECT/CT显像前均接受CT检查而未能明确诊断。检查前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Siemens SPECT/CT Symbia True point仪，配低能高分辨率平行孔准直器。99Tcm-MDP为本科室自行制备，裂变型99Mo-99Tcm发生器由北京原子高科股份有限公司提供，MDP由北京师宏药物研制中心生产。于静脉注射99Tcm-MDP 740～1 110 MBq 3～4 h后采集图像，先行SPECT断层扫描，双探头按自动人体轨迹旋转，各旋转180°，每帧6°，20秒/帧，能峰140 keV，窗宽20%，矩阵128×128，放大倍数1.0；随后行同机CT扫描，管电压110 kV，管电流 100 mA，层厚1.5 mm，螺距1；以SPECT/CT Symbia True point自带软件进行图像融合。

1.3 图像分析 由工作20年以上的2名核医学科副主任医师和1名放射科副主任医师共同阅片，意见不一致时经协商决定。同时符合以下两项时诊断为骨样骨瘤：①CT显示核心为圆形或类圆形的溶骨性破坏灶(瘤巢)，其内合并或不合并钙化(靶征)，瘤巢周围合并或不合并不同程度骨质硬化；②SPECT/CT显示瘤巢区存在明显异常显像剂摄取，周围显像剂摄取逐渐减低，呈双密度征或太阳征表现。以手术病理或6个月以上临床及影像学随访作为最终诊断标准。

2 结果

36例中，最终28例确诊骨样骨瘤。99Tcm-MDP SPECT/CT显像诊断骨样骨瘤28例，11例发生于股骨(小转子4例、转子间2例、股骨颈2例、股骨干2例、股骨内侧髁1例)，胫骨5例(胫骨干2例、胫骨远端干骺端2例、胫骨近端干骺端1例)，椎体、髂骨、髋臼底及外踝各2例，腕关节三角骨、肱骨鹰嘴窝、距骨、跟骨各1例；其他疾病8例，包括骨脓肿2例(股骨及胫骨各1例)、良性纤维源性病变3例(股骨干2例、股骨颈1例)和骨软骨损伤3例(股骨内侧髁2例、距骨1例)。其中30例经手术病理证实诊断；3例良性纤维源性病变和3例骨软骨损伤经6个月以上影像学随访证实。99Tcm-MDP SPECT/CT显像对骨样骨瘤的诊断敏感度、特异度和准确率均为100%。

28例骨样骨瘤中，骨皮质型8例(8/28，28.57%，图1)，骨膜下型4例(4/28，14.29%，图2)，松质骨型16例(16/28，57.14%，图3、4)；17例(17/28，60.71%)位于关节囊内(图1、2、4)，11例(11/28，39.29%)位于关节囊外(图3)。28例CT可见存在瘤巢，直径2.08～18.03 mm，均呈圆形或椭圆形，14例(14/28，50.00%)其内可见钙化；4例位于股骨干及胫骨干的病灶周围骨质明显硬化，5例(股骨颈2例，胫骨近端及远端干骺端各1例，外踝1例)病灶周围骨质硬化不明显，19例病灶周围骨质轻度环形硬化；99Tcm-MDP SPECT/CT显示瘤巢区显像剂摄取明显增高，周围骨质硬化区显像剂摄取逐渐减低，呈双密度征或太阳征。

图1 患者男，24岁，左侧股骨小转子骨样骨瘤 A.冠状位CT图像示左侧小转子皮质内类圆形瘤巢，周围骨质硬化；B.冠状位SPECT/CT图像示瘤巢显像剂明显摄取，周围摄取逐渐减低，呈双密度征

图2 患者女，19岁，右侧外踝骨样骨瘤 A.轴位CT图示右侧外踝骨膜下局限类圆形密度减低区，周围未见明显硬化；B.轴位SPECT/CT图示瘤巢显像剂摄取明显，周围摄取逐渐减低，呈双密度征

图3 患者男，29岁，右侧跟骨骨样骨瘤 A.轴位CT图像示跟骨松质骨内类圆形瘤巢，中央见局限性钙化，周围骨质环形硬化；B.轴位SPECT/CT图像示瘤巢显像剂摄取明显，周围摄取逐渐减低，呈太阳征

8例其他病灶中央均呈类圆形骨质密度减低影，周围见不同程度骨质硬化；3例良性纤维源性病变整体未见明显显像剂摄取(图5)；2例骨脓肿、3例骨软骨损伤病灶周围见环形显像剂摄取，中心区未见明显摄取。

图4 患者女，32岁，右侧胫骨干骺端骨样骨瘤 A.矢状位CT图像示右侧胫骨干骺端松质骨内类圆形密度减低区，周围骨质略显硬化；B.矢状位SPECT/CT图像示瘤巢显像剂摄取明显，周围摄取逐渐减低，呈太阳征

图5 患者女，62岁，临床疑诊右侧股骨骨样骨瘤，后证实为良性纤维源性病变 A.冠状位CT图像示右侧股骨转子下松质骨内类圆形密度减低影区，中央见局限性钙化，周围骨质环形硬化；B.冠状位SPECT/CT图示病灶未见明显显像剂摄取

3 讨论

骨样骨瘤发病机制目前尚未完全清楚，肿瘤核心一般呈圆形，常称为瘤巢，由排列致密、交织成网的骨样组织小梁构成，小梁边缘可见分化成熟的成骨细胞，周围常见由不同程度反应性骨质增生形成的硬化带。

骨样骨瘤可按发病部位分为皮质型、骨膜下型、松质骨型或髓腔型，以发生于下肢长骨如股骨及胫骨的皮质型最常见，椎体、关节表面下骨、骨盆骨及手足小骨等解剖结构重叠部位少见。发生于长骨骨干骨皮质的骨样骨瘤瘤巢周围骨质增生硬化显著，X线检查多能明确诊断，尤其薄层CT可灵敏、准确地做出诊断；但发生于骨膜下、松质骨内的骨样骨瘤瘤巢周围常无骨质硬化或硬化程度较轻[1,5-7]，如临床症状不典型，常给诊断带来困难。

骨样骨瘤也可按照发生于关节囊内或外而分为关节囊内型或关节囊外型。关节囊内型骨样骨瘤临床可出现关节疼痛、跛行；影像学表现为关节腔积液、骨髓水肿，可掩盖瘤巢而致漏、误诊[5]。SPECT/CT可提高骨样骨瘤的诊断准确率[8]。SHARMA等[9]发现SPECT/CT诊断骨样骨瘤的敏感度、特异度和准确率均为100%，故可作为临床疑诊骨样骨瘤患者的影像学检查首选；本研究结果与之相符，进一步证实了SPECT/CT骨显像诊断骨样骨瘤具有高敏感度及准确率。

99Tcm-MDP显像剂摄取与骨质代谢活跃程度和血流状态成正比，故属于功能影像学范畴的SPECT骨显像可灵敏诊断骨骼病变[3,10]。骨样骨瘤的核心瘤巢与周围骨质增生硬化带组织成分不同，故对99Tcm-MDP摄取不同：瘤巢主要由骨样组织和成骨性结缔组织组成，血供丰富，会明显摄取显像剂；周围骨质增生硬化带血供相对较差，骨质相对成熟，摄取显像剂低于瘤巢，表现为双密度征或太阳征。刘会攀等[11]回顾性分析70例骨样骨瘤患者全身骨显像和SPECT/CT骨显像，结果均呈阳性，且多表现为双灰度征。本组SPECT/CT显像发现28例骨样骨瘤瘤巢摄取显像剂明显高于周围骨质增生硬化带，表现为双密度征或太阳征；部分病例显像剂摄取范围大于CT扫描所示骨质硬化范围，提示功能影像学显示成骨早于病灶形态结构改变，有可能为判断手术切除范围提供参考。临床疑诊骨样骨瘤时，如放射学检查不能发现病灶或对诊断存有疑问，尤其当病变位于关节内或解剖结构重叠部位时，SPECT/CT骨显像有助于发现病灶，结合CT断层显像可明确部位并辅助诊断。

骨样骨瘤应与骨脓肿、良性纤维性病变、骨软骨损伤及应力骨折等相鉴别，上述病变影像学均可表现为中央密度减低、周围伴不同程度骨质硬化[12]。骨脓肿病灶中央是脓性分泌物，良性纤维性病变中央是纤维组织或成熟的骨组织，骨软骨损伤中央则为坏死的骨组织，均无显像剂异常摄取，而周围可伴或不伴显像剂摄取；应力性骨折时，骨折线多呈线样改变，有助于鉴别。本研究中3例良性纤维源性病变经SPECT/CT显像后排除骨样骨瘤，临床诊断髋关节滑膜炎1例、髋关节退行性改变2例，患者拒绝接受穿刺检查；对症治疗后，随访6个月后临床症状均消失，可除外骨样骨瘤。

综上所述，临床疑诊骨样骨瘤时，如放射学检查不能发现病灶或明确诊断，尤其病变位于关节内或解剖结构重叠部位时，SPECT/CT显像有助于发现病灶并准确诊断，双密度征或太阳征是其特征性表现。但本研究为回顾性分析，样本量小，且仅定性分析骨样骨瘤显像剂浓聚程度，所获结论有待大样本前瞻性对照定量研究加以验证。