MNGIE综合征患者人工耳蜗植入1例

刘旭晖王倩冀飞杨仕明李佳楠*

1中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科医学部，国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心，聋病教育部重点实验室，聋病防治北京市重点实验室（北京100853）

2北京医院耳鼻咽喉科，国家老年医学中心，中国医学科学院老年医学研究院（北京100730）

线粒体脑肌病（mitochondrial encephalomyop‐athy）是由于线粒体 DNA（mitochondrial DNA，mt-DNA）异常导致的疾病。线粒体神经胃肠型脑肌病（mitochondrial neurogastrointestinal encephalomy‐opathy，MNGIE综合征）是线粒体脑肌病的一种，其在临床上罕见,该病在欧洲发病率低于百万分之一[1]。MNGIE综合征是一种以胃肠道损害为主要临床表现的常染色体隐性遗传病，其他临床症状包括恶病质、进行性眼外肌麻痹、上睑下垂、周围神经病变和脑白质病[2-4]。约61%的MNGIE综合征患者会出现听力障碍。少数病人以听力下降为首发症状[5]。MNGIE综合征患者可能会因为渐进性听力下降就诊于耳鼻喉科，听力下降随时间推移逐渐进展，当助听器不能满足助听需要时，患者会出现交流障碍。人工耳蜗植入（cochlear implant,CI)在临床上应用于治疗重度、极重度感音神经性耳聋[6]，而在MNGIE综合征患者中鲜有人工耳蜗植入的报道。本文将介绍1例MNGIE综合征患者CI植入。

1 病例资料

患者女性，28岁，9年前发现双侧听力下降，就诊于当地医院，纯音测听显示左耳平均听阈50dB HL,右耳平均听阈35dB HL，被诊断为“突发性耳聋”，治疗后听力无明显缓解。双侧听力下降逐渐进展，3年前，查纯音测听示左耳平均听阈降至82.5dB HL，右耳平均听阈降至72.5dB HL,予以双侧佩戴助听器，该患者结合唇读可基本正常交流。2年前，患者自觉双侧听力丧失，出现沟通障碍并出现抑郁情绪。患者本人及家属强烈希望改善患者听力情况，以提高患者生活质量。该患者体型瘦弱，12年前开始出现肠胃功能紊乱，表现为腹泻和胃痛，曾因“胃肠功能紊乱”和“胃肠炎”接受治疗，未见明确好转。7个月前出现头晕和步态不稳。体格检查发现上睑下垂，眼球运动受限，腱反射和跟腱反射消失。专科查体：双侧耳廓无畸形，双侧外耳道通畅，鼓膜标志清晰。双侧乳突无红肿压痛。

辅助检查：生化测试示血糖显著升高。超声心动图（ECG）显示左室收缩不全，左室假腱索。颅脑磁共振成像（MRI）显示双侧大脑半球脑白质、基底节区、丘脑区、脑桥区和小脑区有异常信号，提示有髓鞘病变的可能，内听道MRI证实双侧听神经、耳蜗和前庭未见明确异常（图1）。基因检测显示A3243G、A8344G、T8993G、T8993C、G11778A、A1555G无突变。肌肉组织活检经改良GT（Gomori trichrome，GT）染色显示典型和非典型的不规则红色纤维（RRFs）。耳内镜检查未见明确异常。颞骨CT扫描显示内耳发育良好，乳突气化好（图2）。纯音测听示：双侧全聋，声导抗测试示双侧鼓室图A型。听觉脑干反应（ABR）测试双侧100dB nHL未引出反应。40Hz听觉相关电位（40HzAERP）示双侧耳120dB nHL未引出反应。畸变产物耳声发射（DPOAEs）示双耳在所有频率下均未引出反应。听觉稳态诱发电位（ASSR）显示双耳在所有频率阈值均大于90dB HL。在开放条件下，普通话单音节词和语句言语识别率为0%。

图1 A：脑MRI表现脑白质弥漫性异常信号；B：双侧听神经发育良好；C：内听道磁共振水成像证实双侧听神经、耳蜗和前庭未见明确异常。Fig.1 A showed diffuse abnormal signals in white matter on MRI;B showed well developed bilateral acoustic nerves;C showed that internal acoustic canal MRI demonstrated normal bilateral acoustic nerves,cochlears and vestibules.

图2 术前颞骨CTFig.2 Temporal bone CT before operation

请神经内科联合会诊，根据检查结果（颅脑MRI、肌肉组织活检等）、临床症状、体征（胃肠道疾病、消瘦、眼肌麻痹、腱反射性消失）诊断为1、极重度感音神经性耳聋（双）2、MNGIE综合征。本例患者9年前出现双侧听力下降，听力下降呈渐进性至全聋，需与以下疾病进行鉴别：

（1）突发性耳聋：是指原因不明的突发性感音神经性听力下降。常表现为单侧听力下降，可伴有耳鸣、耳堵塞感、眩晕、恶心、呕吐等。纯音测听：听力曲线可显示感音神经性聋，可呈低频下降型、高频下降型和全频下降型，声导抗检测：鼓室压力曲线正常，耳声发射及耳蜗电图提示蜗性损害。影像学检查颞骨CT、内听道MRI排除内听道及颅脑器质性病变。

（2）大前庭水管综合征：可表现为先天性极重度感音神经性耳聋，亦可表现为听力波动性下降伴或不伴眩晕、耳鸣，个别病人会表现出突发性听力下降。基因检查多显示SLC26A4基因异常。纯音测听：表现为感音神经性耳聋，部分患者在低频可出现气骨导差，部分患者可有低频残余听力。颞骨CT检查可见前庭导水管扩大。

（3）自身免疫性疾病导致的感音神经性耳聋：青壮年多发，表现为双侧同时或先后出现的、非对称性进行性感音神经性聋。耳聋有时可有波动。前庭功能亦可受累。抗内耳组织特异性抗体试验、白细胞移动抑制试验、淋巴细胞转化试验及其亚群分析等有助于诊断。患者常合并有其他自身免疫性疾病。环磷酰胺、强的松龙等免疫抑制制剂疗效较好。

该患者于2010年12月27日，在我院行左侧人工耳蜗植入，植入体型号澳大利亚Nucleus 124 CI24RE Freedom，处理器型号Freedom。术中电极阻抗正常，神经反应遥测均可引出反应。术后内听道史氏位X光片显示人工耳蜗电极位置正常。该患者CI术后2周开机，术后各电极阻抗测试均正常，开机后助听听阈平均阈值38.3dB HL（图3）。开机时普通话单音节词言语识别率为8%，普通话语句言语识别率（HINT）为6%，开机3月后普通话单音节词言语识别率为56%，普通话语句言语识别率（HINT）为89%。开机三月后该患者可与熟人进行简单言语交流。术后患者未进行康复治疗，电话随访患者术后可正常工作、正常与人交流，CAP评分：8级，SIR评分：5级。该患者2013年4月因恶病质去世。

图3 CI术后开机后助听听阈Fig.3 Post CI operation sound-feild threshold

2 讨论

1976年，Okamura首先报道了MNGIE综合征[7]，目前国内对MNGIE综合征的报道较少。一项回顾性研究发现，该病患病率无性别差异，人群发病率尚不明确，53%分布于欧洲，美洲和亚洲各占13.7%，仅有3%分布于大洋洲[8]。

MNGIE综合征平均发病年龄为18.5岁[1]，大多数病人在20岁以前出现症状，在58岁以前死亡[5,9]。MNGIE综合征引起多系统损害，其主要临床症状包括胃肠动力紊乱、恶病质、进行性上睑下垂和外部眼肌麻痹、周围神经病变和白质脑病[10]。MNGIE综合征常表现为明显的胃肠道疾病，有45%-67%的患者以此为首发症状[11]，因此临床上常与炎症性肠病、肠系膜上动脉综合征混淆，应注意鉴别[12]。61%的MNGIE综合征患者可出现听力障碍，4-10%的患者以听力问题为首发症状[5]。该病可伴有其他病变诸如肝硬化、肝酶升高、贫血、自主神经功能障碍、膀胱功能障碍、无症状的心室肥大和束支传导阻滞、乳酸血症和高丙酸血症等。MNGIE综合征的诊断标准[12]包括：（1）周围神经病变；（2）眼肌麻痹；（3）胃肠运动障碍；（4）肌组织活检显示线粒体肌病组织学征象；（5）实验室检查明显异常：肌组织活检显示RRF，琥珀酸脱氢酶（SDH）染色纤维过多或线粒体超微结构异常；（6）神经传导障碍；（7）肌电图异常。MNGIE综合征是一种罕见的常染色体隐性遗传性线粒体疾病，该病致病基因是胸苷磷酸化酶（thymidine phosphorylase,TP）基因，位于染色体22q13132区[4]。

MNGIE综合征患者平均死亡年龄为37岁[4]，预后较差。患者多由于恶病质及胃肠道并发症而死亡。治疗上主要以支持治疗为主。目前多个团队正在研究一些实验性治疗方法，包括血液透析和腹膜透析、异基因造血干细胞移植、血小板输注、原位肝移植和酶替代疗法等。所有这些方法的共同治疗策略是降低或消除胸腺嘧啶核苷和脱氧尿苷的浓度，从而改善细胞内脱氧核糖核苷失衡，防止对mtDNA的进一步损伤，从而稳定或改善临床症状[13]。对于伴随听力障碍的患者，可根据需要选择合适的助听装置。随着时间推移，听力损失逐渐进展为重度聋以上时，患者无法再使用助听器改善听力。本病例表明，MNGIE综合征患者可能具有残余的蜗后功能，且本例患者CI术后听力有明显改善，因此针对此类伴有重度以上感音神经性聋的患者，可采取CI手术来改善患者听力。然而，MNGIE综合征是一种进行性疾病，目前为止还没有有效治疗手段。随着病情的发展，蜗后病变进展或进一步并发症的发生可能会影响人工耳蜗的效果，因此需MNGIE综合征患者进行人工耳蜗植入术的远期疗效随访评估。