置管溶栓结合AngioJet机械血栓抽吸技术治疗急性下肢深静脉血栓26例效果分析

王希宁，李小兵，王 成，胡志鹏，赵 刚

随着社会人口老龄化加剧及人们生活方式的改变，急性下肢深静脉血栓成为临床常见的多发疾病，且呈现逐渐上升趋势。下肢深静脉血栓形成(DVT)如不及时诊断和快速有效治疗，血栓脱落可造成肺栓塞，尤其中央型，不能及时确切治疗，血栓后综合征(PTS)的发生率和下肢DVT的复发率明显增加。本资料病例采用AngioJet机械血栓抽吸技术血栓抽吸联合置入导管接触性溶栓治疗，其中部分患者结合球囊扩张及支架植入治疗，取得了非常满意的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2017年8月-2020年8月宁夏医科大学总医院心脑血管病医院和宁夏第五人民医院血管外科收治的急性下肢深静脉血栓26例为观察组，其中男9例，女17例；年龄55～82岁，平均年龄(62.3±19.7)岁；左下肢19例，右下肢7例；发病时间1～9 d，平均时间(2.7±2.3)d。主要临床表现为患肢明显肿胀疼痛，皮肤组织张力高，无PE症状。其中腰椎、骨盆和下肢骨折术后6例，下肢骨折术前3例，合并恶性肿瘤2例、高血压11例、糖尿病12例。混合型20例，中央型6例，8例合并下腔静脉内血栓。在给予下腔静脉滤器植入、抗凝、置管溶栓等常规治疗基础上，加用AngioJet机械血栓抽吸技术治疗。选择同期急性下肢深静脉血栓患者30例为对照组，给予下腔静脉滤器植入、抗凝、置管溶栓等常规治疗。排除标准：存在严重心肺功能不全、严重肝肾疾病及妊娠患者，排除有抗凝、溶栓禁忌证，周围型及预期生存期<1年的患者。

1.2 方法： ①对照组患者给予下腔静脉滤器植入、抗凝、置管溶栓等常规治疗方法。②观察组患者采用AngioJet机械血栓抽吸技术联合置入导管接触性溶栓治疗。

1.3 手术方式：患者仰卧位，经健侧股静脉穿刺，置入6 F血管鞘，经鞘置入5 F造影导管，造影检查下腔静脉情况。下腔静脉无充盈缺损、静脉通畅，于肾静脉下方置入下腔静脉滤器。如下腔静脉存在充盈缺损，髂静脉血栓延伸至下腔静脉者，则穿刺右侧颈内静脉，经右侧颈内静脉根据血栓位置于肾静脉上方或下方置入滤器。患者转俯卧位，于患侧腘静脉穿刺，置入6 F血管鞘，造影检查血栓情况，引导导丝穿过血栓段到达下腔静脉，导入AngioJet抽吸导管，抽吸血栓，速度为2 mm/s。随时检查血栓清除情况，必要时再次抽吸残存血栓明显部位，抽吸时间<480 s。部分残余血栓，采用AngioJet导管喷药溶栓治疗，等待20～30 min 再次进行AngioJet导管血栓抽吸。溶栓药物配置：尿激酶30万U/250 mL 0.9% NaCl溶液。对于仍然残留的部分血栓，留置鞘管，术后经鞘管泵入尿激酶溶栓治疗24～48 h。置管溶栓后有残余狭窄及髂静脉狭窄者，根据狭窄程度选择球囊扩张或支架植入，溶栓治疗的同时给予低分子肝素抗凝治疗。植入滤器于3周内行滤器回收。

1.4 观察指标：观察治疗前及治疗1周后2组患者患侧大腿、小腿周径的测量数值、静脉通畅率、尿激酶用量以及住院时间。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较：观察组患者男9例(34.6%)，女17例(65.4%)；中央型6例，混合型20例。对照组男10例(33.3%)，女20例(66.7%)；中央型8例，混合型22例。2组患者性别、年龄、血栓分型及病程等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者治疗前一般情况比较

2.2 2组患者治疗后效果指标评价:观察组26例患者经AngioJet机械血栓抽吸术后，患肢肿胀明显缓解，患健侧肢大腿周径差为(1.58±1.33)cm,患健侧小腿周径差为(1.45±1.35)cm；静脉通畅率为(94.15±5.75)%,尿激酶平均用量(55.26±4.52)万U，住院时间为(5.26±1.22)d。各项指标均优于对照组，见表2。观察组患者3例发生术后血红蛋白尿，经输液、利尿后症状消失；2例静脉穿刺点周围出现少量皮下瘀血，1周后自行缓解；9例合并髂静脉狭窄，根据狭窄程度选择球囊扩张术；7例行支架植入术，无静脉破裂及支架移位等不良状况发生；1例发生轻度PTS，表现为患肢轻度肿胀、肢体沉重感。无重度PTS发生。

表2 2组患者治疗后效果指标评价

3 讨论

随着血管外科微创技术的发展，在治疗上不断更新，优化治疗方案，对于急性下肢深静脉血栓的治疗效果逐步升高。急性下肢深静脉在创伤、手术后及长期卧床的患者中有更高的发病率。DVT占周围血管疾病的40%左右，其易脱落随血流堵塞肺动脉而导致肺栓塞及血栓后综合征(PTS)。传统的治疗方式主要是抗凝治疗，亦是DVT治疗指南推荐的治疗方案，能有效预防血栓的蔓延和复发，但存在出血风险，不能有效清除血栓、减轻血栓负荷、保护瓣膜功能；在DVT后期可能出现不同程度的PTS[1]，轻者患肢疼痛、肿胀、皮肤色素沉着，重者出现患肢沉重、跛行及皮肤难治性溃疡。导管接触溶栓(CDT)较单纯抗凝治疗在提高髂静脉的通畅率及降低DVT复发率、PTS的发生率等方面具有优势[2]，但其治疗周期时间较长，需要较大剂量的溶栓药物，存在一定程度的出血风险。同时，需多次造影评估，增加造影剂相关并发症风险。另外，合并髂静脉压迫综合征的患者，部分血栓难以溶解，溶栓效果不佳；对于手术后短期内患者、妊娠期及颅脑损伤的患者临床上受到一定的限制。

AngioJet抽吸系统首先被应用于心肌梗死患者的冠状动脉血栓的抽吸，能够快速、高效清除血栓，迅速恢复血流。因其具有微创、高效、安全等优势[3]，后来逐渐应用于外周动、静脉血栓疾病。AngioJet是流体动力血栓清除装置，工作原理是通过驱动泵产生高压、高速水流击碎血栓，促使血栓脱落、碎解，再通过植入导管，将尿激酶喷射至血栓内，溶解部分残留血栓，强负压抽吸血栓，短期内迅速清除血栓，保留瓣膜功能，解除血管阻塞，恢复血流，治疗时间短，出血风险低，疗效安全可靠[4]。有研究表明，瓣膜内皮细胞具有血栓附着的能力，血栓形成后主要粘附于静脉壁上，而不是粘附于瓣膜上，血栓如果能够在机化前被及时清除，瓣膜功能有可能恢复正常，其恢复程度与血栓清除程度有密切关系[5]。本研究通过AngioJet抽吸结合置管溶栓的治疗，快速、高效地清除了血栓，恢复血流，通过术后的置管溶栓对残留血栓予以溶栓，巩固疗效，降低了血栓复发，明显减少了尿激酶的用量及溶栓治疗时间。在静脉穿刺时应用B超辅助检查是非常必要的，可以提高穿刺的精准度，减少因多次穿刺对周围组织的损伤。本研究未发生局部出血、血肿、感染等并发症发生的病例。AngioJet的常见并发症是血红蛋白尿，主要为红细胞破坏所致[6-7]。术中要准确造影评估，严格控制抽吸时间。本研究3例患者出现血红蛋白尿，经输液、利尿24～48 h后症状消失。远端回流道的血流量与深静脉的通畅率密切相关，本研究6例髂静脉受压闭塞，通过AngioJet血栓抽吸后，虽然清除了血栓，但由于解剖学的异常血流回流不畅，造影显示造影剂存在明显滞留表现，予以球囊扩张及支架植入后明显改善。AngioJet血栓清除联合置管溶栓术治疗下肢动脉急性缺血安全、有效，部分患者需结合腔内球囊扩张及支架植入以获得更佳疗效[8]。