PDCA循环管理模式在老年晚期肺癌化疗患者护理中的应用研究

钱亚萍，李淑颖，路芳芳，汪倩倩

中国人民解放军联勤保障部队第九〇三医院，浙江杭州 310013

肺癌是常见的恶性肿瘤疾病，在老年群体中有很高的发病率[1]。老年肺癌一旦确诊，通常已处在肿瘤晚期阶段，只能采取放化疗。化疗常伴有骨髓抑制等不良反应，加之患者机体功能衰退、免疫力低下等因素影响，化疗后患者常出现继发感染等并发症[1]。同时，肺癌疾病本身引起的疼痛及化疗药物引起的不良反应如脱发、恶心呕吐等常引起患者巨大不适，使其自我形象紊乱，出现焦虑、烦躁等情绪[2]。患者预知自己的生存时间不长，生存质量不高，使其在感觉、思维和行动等方面的自我效能感降低，不利于疾病治疗。PDCA循环管理模式是临床常用的一种管理模式，该模式涵盖计划(plan)、实施(do)、检查(check)以及处理(action)4个环节，将该模式应用于临床护理管理工作中，通过不断发现问题、提出改进措施，并不断检验和持续质量改进，可促进疾病转归，提高护理质量[3]。本研究将PDCA循环管理模式应用于老年晚期肺癌化疗患者的护理中，取得较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究经过医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。选取2018年4月至2019年12月中国人民解放军联勤保障部队第九○三医院收治的老年晚期肺癌并行化疗的患者为研究对象。纳入标准：病理学检查确诊为肺癌，肺癌TNM分期为Ⅲ、Ⅳ期[3]；年龄≥60岁；认知功能正常。排除标准：合并严重肝、肾功能不全，合并其他恶性肿瘤疾病，合并血液系统疾病，中途退出研究。按实施PDCA循环管理模式前后分组，以2018年4月至2019年2月实施PDCA循环管理前收治的150例患者为对照组，2019年3月至12月实施PDCA循环管理后收治的150例患者为观察组。观察组：男86例，女64例；年龄61～82岁，平均(71.21±1.53)岁；体质指数(BMI)20～25，平均(22.14±0.52)；TNM分期Ⅲ期90例，Ⅳ期60例。对照组：男88例，女62例；年龄62～82岁，平均(70.94±1.32)岁；BMI 20～25，平均(22.42±0.52)；TNM分期Ⅲ期91例，Ⅳ期59例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1对照组

实施常规护理管理。责任医生根据患者疾病选择合适的化疗方案，化疗期间护理人员使用通俗易懂的语言为患者讲解化疗的效果、意义、化疗过程及化疗期间可能出现的相关并发症等，提高患者对化疗的认识，使患者能够主动配合化疗，保证治疗效果。对各项并发症按照医嘱进行对症支持。同时，和患者主动交流，鼓励患者主动表达自己的内心想法与感受，出现焦虑、抑郁等负性情绪时采取看书、听音乐、冥想等方式转移其注意力，缓解不良情绪。加强患者化疗期间各项生命体征的监测，如发现异常情况及时报告医生并配合处理。干预周期1个月。

1.2.2观察组

在常规护理管理基础上实施PDCA循环管理模式，干预周期1个月。

1.2.2.1 计划

成立质量改进小组，小组成员6人，分别来自肿瘤科与普外科各3人，采用头脑风暴法进行小组讨论和分析，列出改进项目措施，同时制定护理计划，主要包括针对自我效能提升与相应并发症的预防策略。深入分析老年晚期肺癌患者的基本疾病特征、化疗需求、心理情况等，结合相关文献和自身实践经验，找出影响患者化疗期间导致自我效能感低及引起并发症的因素。分析自我效能感低的原因包括以下几方面：文化程度、年龄、家庭月收入。其中，文化程度低的患者，接受新事物与新信息的能力弱，常无法明确强化自我管理的重要性；年龄较大者因生理性老化，导致自我效能感下降；家庭月收入较低的群体，常因肿瘤治疗花费高，会担心家庭承受不住医疗开销，经济压力大导致自我效能感下降的情况。总结分析肺癌化疗期间常见并发症为胃肠道感染、泌尿系统感染、呼吸道感染。其中胃肠道感染多因化疗期间饮食不合理有关，导致胃黏膜受刺激收缩、平滑肌痉挛，减少胃酸分泌，使得病菌容易感染胃肠道；泌尿系统感染多因尿道清洁不佳与尿潴留所致，主要是老年患者不注意尿道清洁以及膀胱功能下降导致尿潴留，引起尿路感染；呼吸道感染多因受凉、贫血、体弱等有关。

1.2.2.2 实施

该阶段主要是针对护理计划的具体实施。针对文化程度差异影响自我效能的情况，护理人员依据患者文化程度制定个性化干预方式并开展自我管理教育工作：对文化程度较低的患者用通俗易懂的语言与直观生动的视频讲解肺癌疾病发病及同自我效能感的关系；对文化程度高的患者适当补充专业性内容课程并发放自学宣教手册，因材施教。对于高龄患者，鼓励其在日常做一些力所能及的事情，比如打扫房间、照料小孩等，让患者意识到自己的价值。对家庭月收入较低者采取多渠道帮助患者募集救治基金，通过社会群体的广泛援助缓解患者及家庭压力，且告知患者以良好心态面对治疗，通过积极配合治疗反馈社会对自身的关爱，帮助患者不断提升自我效能。针对胃肠道感染，预防策略上以饮食干预为主，结合患者的身体状况与饮食喜好制定科学的饮食方案。针对泌尿系统感染，指导患者平常做好会阴护理，大小便后用温水冲洗，此外嘱咐患者多饮水，促进排尿，有效预防尿潴留的发生。针对呼吸道感染，指导患者依据天气及时增减衣物，体弱者者采取食疗与运动干预方式，增强抵抗力；术后指导患者有效咳嗽，确保痰液顺利排出，对难以排出的情况借助叩击等物理方式辅助排痰；同时补充补气健脾、清新润肺的食物，一方面调和气血，另一方面也可减少脓痰的分泌，保持呼吸道通畅，降低感染的发生率。

1.2.2.3 检查

建立以病区护士长为组长的质量控制小组，小组每周进行病房巡视，督促护理工作的具体落实情况。质量控制小组通过对制定的护理计划核实并记录，进行结果统计。每周召开反馈座谈会，对存在的问题分析原因后，提出改进计划。检查结果中发现部分患者可能受情绪、化疗效果的影响而出现自我效能感波动。

1.2.2.4 处理

根据检查结果，进行持续质量改进，要求对本次循环中有效护理措施进行总结，且综合该循环过程出现的问题及对策，以表格的形式呈现。比如对检查中所显示的自我效能感依旧较低情况，再次进行原因分析，制定计划并实施干预措施：如不良情绪(恐惧、焦虑、抑郁等)会让患者对医护人员失去信心，遵医行为下降，对自我效能感、疾病康复产生质疑，对此通过舒缓心身的方式干预患者，加强护患间的交流沟通，讲解积极配合干预成功后的案例等。对检查中发现的新问题进行处理并纳入为下一循环的重点关注项目，形成循环闭环管理，通过持续的循环改进使得护理质量不断提高。

1.3 观察指标

1.3.1自我效能感

由护理人员分别在干预前、干预后1个月采用一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale，GSES)[4]对两组患者的自我效能感进行评价，该量表共包括10个条目，采用4级评分法，1～4分分别表示“完全不正确”至“完全正确”，患者根据自身实际情况选择相应的选项打勾，总分10～40分，分数越高表示患者自我效能感越高。

1.3.2并发症发生率

由护理人员在干预后1个月统计并记录患者出现的并发症，评价两组患者并发症发生率，仅记录发生的例数，不重复计数。并发症包括胃肠道感染(出现恶心呕吐、腹泻腹痛、食欲不振等，肠道检查发现病毒、细菌或寄生虫[5])、泌尿系统感染(出现尿频、尿急、尿痛等症状，尿细菌培养菌落数≥105cfu/ml[6])、上呼吸道感染(胸部听诊可闻及啰音、胸部X线摄片检查可见肺纹理增强[7])、下呼吸道感染(出现打喷嚏、咽痛，流鼻涕等症状，胸部线摄片可见肺部阴影[8])。每一种并发症发生率=发生该并发症的例数/患者总例数×100%。

1.3.3患者对护理工作的满意度

由护理人员在干预后1个月采用自制的护理工作满意度问卷进行调查评价患者对护理工作的满意度。问卷包括护患沟通、护理操作、风险防范、健康教育4个方面，每个方面各5个条目，采用5级评分，1～5分分别表示“非常不满意”至“非常满意”，总分20～100分，分数越高表示患者对护理工作的满意度越高，90～100分表示非常满意，70～89分表示满意，<70分表示不满意，总满意率=(非常满意例数+满意例数)/患者总例数×100%。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用频数、百分比表示，采用独立样本t检验和x2检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组GSES评分比较

干预前两组GSES评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预1个月后观察组GSES评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者干预前后GSES评分比较

2.2 两组并发症发生率比较

干预1个月内，观察组胃肠道感染、泌尿系统感染、上呼吸道感染、下呼吸道感染发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组并发症发生率比较 例(%)

2.3 两组患者护理工作总满意率比较

干预后1个月，观察组患者对护理工作总满意率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者对护理工作总满意率比较

3 讨论

3.1 应用PDCA循环管理模式可提高老年晚期肺癌化疗患者自我效能感

癌症作为一种负性生活事件，对患者产生严重的心理应激反应，患者面对死亡的威胁易感到无助和失落，对生活及未来失望，降低患者应对疾病的信心，常表现出较低的自我效能感。常规护理管理模式遵循既有的护理规范实施管理，患者多处在被动的环节，虽然对辅助化疗治疗中具有一定的效果，但患者自我效能感依旧很低[8]。本研究实施PDCA循环管理模式，护理人员通过计划—实施—检查—处理四个阶段对患者进行干预：例如根据原因分析，发现文化程度、年龄、月收入为影响患者自我效能感的主要因素，针对影响因素制定个体化宣教、不同年龄及月收入分层鼓励及社会支持等，同时在检查与处理阶段进一步分析自我效能感低的因素，制定相应的对策，并进入下一循环的改进，始终贯穿以提升自我效能为主体的护理理念。研究结果显示，干预后观察组患者自我效能感评分(32.26±4.35)分，高于对照组的(29.14±4.05)分，差异有统计学意义，表明应用PDCA循环管理模式可提高老年晚期肺癌化疗患者自我效能感。

3.2 应用PDCA循环管理模式可降低老年晚期肺癌并发症发生率

老年晚期肺癌患者的化疗期间，患者并发感染同此类患者免疫力有密切关系，表现为患者机体免疫力越低，并发感染的风险越大[9]。常规针对老年肺癌患者化疗期间的感染预防中，采取预防性使用抗生素的方式进行干预，这在一定程度上降低了感染的发生风险，但大量使用抗生素会从本质上提高细菌的耐药性，反而增加并发感染的风险[10]。实施PDCA循环管理模式后，护理人员通过对引起感染的相关因素进行分析，实施合理的预防及护理，且借助循序渐进的护理措施干预以降低各种感染的发生率。本研究中老年肺癌患者化疗期间因饮食习惯不合理，排尿不畅、会阴清洁不到位，体弱等原因容易引起胃肠道感染、泌尿系统感染以及呼吸道感染等并发症。护理人员通过实施饮食指导、排尿习惯与会阴清洁指导、保暖及加强锻炼宣教等，加强了并发症预防，并在检查、处理环节对干预内容再次跟进，形成闭环式管理。研究结果显示，观察组在胃肠道、泌尿系统及呼吸道感染的并发症发生率均显著低于对照组，这也提示PDCA循环管理模式对降低肺癌化疗期间感染相关并发症发生有重要意义。

3.3 应用PDCA循环管理模式可提高患者对护理工作的满意度

患者的满意度是对其所感知的服务质量与期望相符合程度的衡量，患者满意度的提高可以让护理人员更加认可自己的工作价值，提高护理人员工作积极性，这为医院护理质量的提高及发展提供源源不断的动力。护理工作是一项体现医院服务质量的关键工作，对老年肺癌行化疗的患者，良好的护理服务也是提高患者对护理工作认可的关键[11]。常规针对老年肺癌患者化疗期间的护理，护理人员常将护理工作聚焦在疾病康复方面的护理，针对治疗影响患者心理的影响关注度较少。而实施PDCA循环管理模式中，护理人员则更加的关注患者心身等方面的干预，尤其是关注并发症发生对患者心理状态的影响，利用科学的预防策略进行干预，预防并发症发生，同时PDCA循环管理模式还在对每一个环节的实施结果和出现的问题进行总结，分析其中的原因，该环节所积累的经验及出现的问题，通过讨论制定科学的具有针对性的干预方案并且应用于下一个循环，这样可使问题得到解决，护理质量也不断提高，使患者感受到良好服务，从而提高患者对护理工作的满意度。本次研究结果显示，观察组患者对护理工作的总满意率显著高于对照组，这也提示PDCA循环管理模式对提升患者护理满意率有重要意义。