ICU护士护患关系认知量表的编制及信效度检验

方晓华，李慧慧，宋晓荣

温州医科大学附属第二医院，浙江温州 325000

重症监护室(intensive care unit，ICU)是收治病情危重或具有潜在生命危险的危重症患者的科室，由于患者病情变化快、病死率高，且ICU通常不允许患者家属或陪护与患者进行长时间的床边接触，因此，护理人员成为了与患者接触最多的群体，且护士在护患关系中占主导地位，护患关系的发展方向在很大程度上取决于护士[1]。有研究表明，良好的护患关系有助于临床照护的顺利实现[2]。然而，护患关系属于无法直接测量到的抽象变量，在管理工作中，常以患者满意度调查的形式和结果度量护患关系水平，缺乏从护士角度以护患关系为测量内容的研究工具。“ABC”理论由美国心理学家Albert Ellis于1955年提出，是理性情绪疗法(rational-emotive therapy，RET)的核心理论，A(activating events)指诱发事件，B(belief)指个体对于A的认知，C(consequence)指个体遭遇A之后，在B的作用下所产生的情绪或行为，该理论认为认知对于情绪和行为的产生及改变具有重要影响，个体在情绪和行为方面的困境是由不合理的认知所造成的[3-4]。在“ABC”理论视角下，护士对于护患关系的认知水平会影响护士处理护患关系时的心理和行为，认知水平越高，护患关系越和谐。因此，本研究旨在以“ABC”理论为指导，编制ICU护士护患关系认知量表并检验其信效度，以期为ICU护士护患关系认知水平的评估提供可靠的调查工具。

1 研究方法

1.1 构建条目池

成立课题小组，小组成员共5名，包括副主任护师1名、副主任医师1名、护师3名，其中博士1名、硕士1名、本科3名。基于“ABC”理论，通过回顾护患关系认知相关文献、参考相关量表[4-7]，初步构建27个条目。在此基础上，以信息饱和为原则，对4名ICU临床护士和2名ICU护士长进行半结构式访谈。根据访谈结果，经课题组分析讨论决定，增加6个条目，修改5个条目，补充修改后的量表包括4个维度33个条目，其中，护患沟通维度包括13个条目，护理操作维度包括3个条目，工作态度维度包括7个条目，心理调节维度包括10个条目。

1.2 专家函询

本研究采用德尔菲法进行专家函询，专家遴选标准为：本科及以上学历；工作年限≥15年；中级及以上职称；从事重症护理相关工作。共邀请20名专家参与本次函询，专家分别来自浙江省、海南省、河北省、陕西省和上海市5个省市；专家年龄40～61岁，平均(48.20±5.63)岁；工作年限21～39年，平均(26.15±4.26)年；本科10名，硕士9名，博士1名；中级职称3名，副高级职称15名，高级职称2名；临床护理领域3名，护理管理领域17名。共进行2轮专家函询，小组成员结合专家意见和条目筛选标准(重要性赋值均数>3.5，变异系数<0.25)[8]删除3个条目：条目“我会密切关注患者的想法和感受”(赋值均数<3.5)；条目“我认为有必要对处于意识障碍状态中的患者说话”(变异系数>0.25)；条目“我会有意识地进行自我调节”(专家指出“自我调节”含义较广泛，赋值均数<3.5)。遵循专家意见修改4个条目：条目“我会主动、亲切地与患者交流”修改为“我会亲切主动地与患者交流”；条目“我认为和谐的护患关系对护理工作质量有正向提升作用”修改为“我认为和谐的护患关系有助于提升护理工作质量”；条目“我对护患关系的发展持积极态度”修改为“我对护患关系今后的发展持积极态度”；条目“护患关系和谐使我有成就感”修改为“建立并保持和谐的护患关系使我有成就感”。增加1个条目：“我认为通过沟通能够培养良好的护患关系”。最终形成包含4个维度和31个条目的ICU护士护患关系认知量表。

1.3 预调查

采用目的抽样法，选取10名浙江省某三级甲等医院综合ICU护士进行预调查，以测试量表条目是否容易理解、选项是否合适、量表是否能准确调查ICU护士护患认知情况。根据预调查反馈结果，问卷填写时间为45～200 s，根据预调查量表各条目是否易于理解，能否准确反映被调查者对护患关系认知的实际情况等反馈，对量表条目进行进一步的调整，提升量表实用性。并将条目“我认为可以向他人倾诉工作中的不愉快，但不能泄露患者个人信息”修改为“我认为可以在不泄露患者个人信息的前提下，向他人倾诉工作中的不愉快”，将条目“我认为护患紧张的原因中极少是因为患者人格有问题”修改为“我认为由于患者人格有问题所导致的护患矛盾较少”，初步形成ICU护士护患关系认知量表。

1.4 量表的信效度检验

1.4.1调查对象

采用便利抽样法，于2020年6月至8月选取温州市3所三级甲等医院综合ICU、脑科ICU和胸外ICU工作的护士为调查对象。纳入标准：获取护士执业资格证；ICU工作时间≥1个月；自愿参加本研究。排除标准：近1个月未在岗；进修和实习护士。预调查后形成的问卷包括31个条目，以量表总条目数的5～10倍为标准[9]计算样本量，为防止因无效问卷导致样本量不足而将样本量再扩大20%，样本量应为186～372例。

1.4.2资料收集

本次调查采用ICU护士护患关系认知量表及护士一般资料(性别、学历、年龄和工作年限)调查表，经伦理委员会批准后，请科室护士长将问卷以问卷星形式发放在护士微信群中，每个微信号只能作答1次，所有条目均设为必填，填写者即视为自愿参加该调查。回收问卷后，根据问卷填写时间和调查对象纳入、排除标准对问卷进行筛选。共回收问卷217份，剔除不合格问卷11份，回收有效问卷206份，问卷有效回收率为94.93%。其中，男61人(29.61%)，女145人(70.39%)；学历专科41人(19.90%)，本科157人(76.21%)，硕士及以上8人(3.88%)；年龄平均(32.51±8.25)岁，工作年限平均(10.45±9.37)年。

1.4.3量表效度检验

选取6名重症护理专家，专家年龄37～46岁，平均(41.50±3.73)岁；工作年限15～26年，平均(21.17±4.26)年；本科3名，硕士3名；中级职称4名，副高级职称2名。采用Likert 4级评分法对量表内容效度进行评定，1～4分分别表示不相关、比较不相关、比较相关、相关。以量表各条目的内容效度指数(item-content validity index，I-CVI)、全体一致内容效度指数(scale-content validity index/universal agreement，S-CVI/UA)及量表平均内容效度指数(scale-content validity index/average，S-CVI/Ave)呈现。采用探索性因子分析检验量表的结构效度。

1.4.4量表信度检验

在回收的206份有效问卷基础上，通过计算Cronbach’sα系数评价量表内在一致性。使用量表先后调查同一组对象，计算2次测量的相关系数来评价量表的重测信度。

1.5 统计学方法

应用Excel进行数据录入，SPSS 24.0软件进行数据统计和分析。计数资料采用频数和构成比进行统计描述，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差进行统计描述，不符合正态分布的计量资料采用中位数(四分位数)进行统计描述。采用相关分析法、临界比值法进行项目分析；效度分析采用预调查后专家函询评价量表的内容效度，探索性因子分析检验量表的结构效度；量表的信度分析采用内部一致性和重测信度表示，其中重测信度为首轮问卷发放2周后，选取首轮调查对象中的20名护士再次填写问卷，计算两次调查结果的相关系数。

2 结果

2.1 专家函询结果

2轮专家函询问卷回收率均为100.00%，表明专家积极性较高；专家权威系数为0.833，符合≥0.7的要求，表明专家权威性较好；变异系数范围由0.00～0.32降至0.00～0.11，肯德尔和谐系数分别为0.229、0.254，表明专家意见趋于一致。

2.2 项目分析

采用Pearson相关分析计算量表各条目得分与总分间的相关系数，结果显示，各条目得分与总分的相关系数为0.223～0.707，均具有统计学意义(P<0.05)。通过临界比值法对量表条目进行删减，将量表总分及各条目得分按照升序排列，以前27%为低分组，后27%为高分组，采用独立样本t检验比较两组在总分及各条目上的得分差异，结果显示，除条目“我会为了建立和谐的护患关系而去学习心理学知识”(t=0.895，P=0.374)的高低分组得分差异无统计学意义外，总分及其余各条目的高分组得分均高于低分组，删除该条目，剩余30个条目。

2.3 效度分析

2.3.1内容效度

量表I-CVI为0.857～1.000，量表S-CVI/UA和S-CVI/Ave分别为0.933和0.986。

2.3.2结构效度

量表的KMO检验和Bartlett球形检验显示，KMO=0.941，Bartlettx2=12 840.493，df=435，P<0.001，提示该量表的相关矩阵不是一个单位矩阵，适合进行探索性因子分析。通过主成分分析法和最大方差法旋转，提取特征值≥1的因子，结合碎石图(见图1)提示和因子载荷值≥0.4的标准，最终提取4个公因子，累计方差贡献率为79.513%。各因子特征根及解释的变异量，见表1。各条目因子载荷为0.421～0.902，无双载荷现象，见表2；其中条目21～30进入第1个公因子，命名为“心理调节”；条目15～20进入第2个公因子，命名为“工作态度”；条目1～11进入第3个公因子，命名为“护患沟通”；条目12～14进入第4个公因子，命名为“护理操作”。

表1 各因子特征根及解释的变异量(n=206)

表2 ICU护士护患关系认知量表旋转后因子矩阵

图1 ICU护士护患关系认知量表探索性因子分析碎石图

2.4 信度分析

总量表的Cronbach’sα系数为0.894，各维度的Cronbach’sα系数为0.826～0.904；总量表的重测信度为0.883，各维度的重测信度为0.796～0.961，见表3。

表3 ICU护士护患关系认知量表信度

3 讨论

3.1 编制ICU护士护患关系认知量表的意义

由于维持医疗秩序及医院感染防控要求，患者家属只能在规定时间与患者进行短时间的接触和交流，患者在ICU中接触最多、接触时间最长的是护士[10-11]。随着浅镇静理念在临床的普及，患者在ICU中保持清醒的时间延长[12]，但是，因增加与未使用镇静药物的重症患者的互动合作可能会降低护士提前控制和计划的能力，故导致ICU护士时常会忽略护患沟通的必要性[13-14]。而ICU护患关系模式主要为主动-被动模式和指导-合作型模式，护士处于主动、指导的地位，因此，护士对于护患关系建立和维护的态度是否积极主动会在很大程度上影响到护患关系的走向。负性的医疗体验会在患者记忆当中持续5年之久，影响患者的结局和生存质量[15]。良好的护患关系有助于改善重症患者的就医体验，提高患者治疗配合程度以及患者就医满意度，因此，有必要构建ICU护士护患关系认知量表以对ICU护士护患关系认知水平进行评估。“ABC”理论认为，个体认知在诱发事件与情绪或行为之间能够起到重要的中介作用，理性认知促使人产生积极正向的情绪和行为，非理性的认知则更有可能产生消极的情绪或行为，个体行为的改变可以通过改变对诱发事件的认知来实现[3,16-17]，目前已被广泛应用于心理干预领域。本研究以清楚有效地评估我国ICU护士护患关系认知水平为目的编制ICU护士护患关系认知量表，将抽象的护患关系认知以量性数据的形式具体化，方便测量、评估和比较，为ICU护士职业价值观的发展完善提供方向，为护理管理者制定进一步改善ICU护患关系、提高护理工作质量的干预策略提供参考依据。

3.2 ICU护士护患关系认知量表的可靠性分析

课题小组以“ABC”理论为指导，结合文献回顾结果初步构建条目池，整合过往研究成果；以ICU临床护士和护士长为访谈对象进行的半结构式访谈，能够使量表内容贴近临床实际；函询专家来自浙江省、上海市、河北省、陕西省和海南省5个省市，2轮专家函询问卷回收率均为100.00%，表明专家积极性较高；专家权威系数为0.833，表明专家权威性较好；变异系数范围由0.00～0.32降至0.00～0.11，肯德尔和谐系数分别为0.229、0.254，表明该量表的形成具有一定可靠性。

3.3 ICU护士护患关系认知量表的信效度分析

3.3.1ICU护士护患关系认知量表的项目分析

本研究采用相关分析法和临界比值法进行项目分析。相关分析法结构显示，量表各条目得分与总分的相关系数为0.223～0.707，均具有统计学意义(P<0.05)，表明各条目与整体量表之间的一致性较好。临界比值法结果显示，除条目“我会为了建立和谐的护患关系而去学习心理学知识”外，其他条目在高分组和低分组上的得分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，表明量表各条目具有良好的鉴别度。

3.3.2ICU护士护患关系认知量表具有较好的效度

内容效度是指量表的各条目是否测定其希望测定的内容，能够反映出测量内容的特性[18]。本研究编制的ICU护士护患关系认知量表I-CVI为0.857～1.000，S-CVI/UA和S-CVI/Ave分别为0.933和0.986，表明该量表具有较好的内容效度。探索性因子分析结果显示，共提取4个公因子，30个条目在所属因子上的载荷量均≥0.4，且未出现多重载荷，累计方差贡献率为79.513%，说明该量表具有较好的结构效度。最终版量表公因子及所属条目与初始量表各维度及条目归属基本吻合，说明维度划分及条目设置较为合理。

3.3.3ICU护士护患关系认知量表具有较好的信度

本研究采用内部一致性和重测信度检验量表的信度。Cronbach’sα系数是评价量表内部一致性的指标，一般认为>0.7即表示量表的内在信度较好[19]。本研究中，总量表的Cronbach’sα系数为0.894，各维度的Cronbach’sα系数为0.826～0.904，表示该量表具有良好的内部一致性，研究结果的可靠性较高。重测信度是指使用某一研究工具重复对某一组研究对象进行测量所得结果的一致性程度[20]，反映测验跨越时间的稳定性和一致性，>0.75表示重测信度很好[21]。本研究中总量表的重测信度为0.883，各维度的重测信度为0.796～0.961，表明该量表具有较好的时间稳定性。

3.4 不足和展望

本研究最终形成4个维度、30个条目的ICU护士护患关系认知量表，可为评价ICU护士对护患关系认知水平提供有效测量工具。由于研究时间及经费有限，本研究仅纳入温州市某3所三级甲等医院的ICU护士为研究对象，其研究结果可能无法代表我国所有地区的ICU护士的认知水平，今后应开展多中心大样本调查，调查不同级别、不同区域医院的ICU护士护患关系认知现状及相关因素。此外，建议未来以相关公认有效的护士认知量表为效标，评价该量表的预测效度，同时确定总得分节点，便于提高评估效率。