钩端螺旋体病一例

梁梦圆 张建初 马万里 周玫 贺新良

患者，男，24岁，因“发热4天，头痛、呕吐1天”于2019年9月6日就诊于我院急诊科。半个月前患者于某山区漂流后发现右侧足部擦伤，立即给予碘伏消毒，其余未作特殊处理，漂流中曾有肺部呛咳史，自诉漂流处水质较差，沿岸可见村庄及家畜等。足部擦伤1周后出现发热，体温最高可达39.6 ℃，伴全身乏力、双侧臀部酸软，伴头痛、头晕、恶心、呕吐、双侧眼结膜充血，无双侧腓肠肌压痛、淋巴结肿大，无咳嗽、咳痰、胸闷等不适。于当地医院就诊，查血常规：WBC 10.47×109/L(3.50～9.50×109/L，括号内为正常值范围，以下相同)，中性粒细胞90.40%(40.00%～75.00%)，PLT 122×109/L(125～350×109/L)。生化功能：总胆红素22.2 μmol/L(3.0～22.0 μmol/L)，直接胆红素12.8 μmol/L(0～5.0 μmol/L)，ALT 122 IU/L(9～52 IU/L)，AST 91 IU/L(14～36 IU/L)，乳酸脱氢酶373 IU/L(109～245 U/L)，肌酐142 μmol/L(46～92 μmol/L)，血钾3.08 mmol/L(3.50～5.10 mmol/L)。给予抗炎、护肝、纠酸治疗后患者上述症状逐渐加重，并出现胸闷、心悸、腹泻等症状，血压降至70/40 mmHg，心率106次/分，呼吸22次/分，来我院急诊科就诊，查血常规：WBC 8.46×109/L，中性粒细胞94.5%，PLT 96×109/L；C反应蛋白：223.19 mg/L(<8.00 mg/L)。生化功能：尿素氮7.5 mmol/L(2.5～6.1 mmol/L)，肌酐248.7 μmol/L，尿酸643.1 μmol/L(149.0～369.0 μmol/L)，血钾2.91 mmol/L，总胆红素58.6 μmol/L，直接胆红素47.2 μmol/L，ALT 101 IU/L，AST 70 IU/L，肌酸激酶282 IU/L(26～140 U/L)，乳酸脱氢酶374 IU/L。凝血功能：D-二聚体2.55 mg/L(<0.5 mg/L)，纤维蛋白原4.59 g/L(2.00～4.00 g/L)，凝血酶原时间16.1 s(11.0～16.0 s)，活化部分凝血酶原时间49.5 s(28.0～43.5 s)，凝血酶时间18.2 s(14.0～21.0 s)。超敏肌钙蛋白2 459.6 ng/L(<26.2 ng/L)。肺部CT检查结果提示双下肺少许炎性病变，右中叶斑片影，多为炎性病变(图1)。急诊给予患者升压、抗感染等治疗后以“脓毒性休克、多脏器功能不全、肺部感染、凝血功能异常”收入我科ICU。患者2015年有胸腔积液病史，原因不详。20年前曾有头部及足部外伤缝合史。久居武汉，居住地卫生条件良好，否认居住地鼠类、猪等动物接触史，否认居住地近期洪涝灾害。否认吸烟、饮酒、放射性物质等接触史。体格检查：T 36.6 ℃，P 85次/分，R 25次/分，Bp 93/38 mmHg(去甲肾上腺素5 ml/h维持)。神志清楚，急性面容，双侧眼结膜明显出血，浅表淋巴结未触及肿大，心脏、腹部体格检查未见明显异常，双肺可闻及少量散在啰音，双下肢无水肿，双侧腓肠肌无压痛。实验室检查结果：血常规：中性粒细胞80.90%，PLT 82×109/L；生化功能：尿素氮7.245 mmol/L，肌酐167.7 μmol/L，尿酸582 μmol/L，血钾3.02 mmol/L，总胆红素31.3 μmol/L，直接胆红素22.1 μmol/L，AST 88 IU/L，ALT 63 IU/L，肌酸激酶237 IU/L，乳酸脱氢酶406 IU/L；超敏肌钙蛋白2 634 ng/L；B型利钠肽：136.9 pg/ml(<100.0 pg/ml)。尿常规：尿pH值5.0(5.0～8.0)，尿比重≤1.005(1.005～1.030)。凝血功能：D-二聚体2.54 mg/L，凝血酶原时间16.3 s，活化部分凝血酶原时间52 s，纤维蛋白原5.81 g/L；C反应蛋白：256.47 mg/L；降钙素原:39.57 μg/L(<0.50 μg/L)；肺支原体、衣原体、流行性出血热IgM、EB病毒、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)检查结果未见明显异常；痰涂片及痰培养、血培养结果均为阴性。外周血病原微生物高通量基因检测(mNGS)报告结果提示钩端螺旋体。心电图检查结果：窦性心律，ST段改变。床旁心脏超声检查结果未见明显异常。临床诊断考虑：钩端螺旋体病、脓毒性休克、多脏器功能不全、肺部感染、凝血功能异常、血小板减少等。入院后给予美罗培南1 g每8小时1次、盐酸莫西沙星氯化钠注射液250 ml每日1次抗感染治疗及抗凝、护肝、改善循环、经鼻高流量吸氧等对症支持治疗后患者体温恢复正常，头痛、全身乏力等症状明显好转，复查各项指标均逐渐恢复正常后出院。出院后电话随访，患者无明显不适，复查肺部CT结果显示较前明显好转(图2)。

图1 2019年9月6日患者肺部CT检查结果：右肺中叶、下叶间质性病变，双肺下叶背侧、右肺中叶炎性病变

图2 2019年9月26日患者肺部CT检查结果：右肺中叶、下叶间质性病变较前明显减少，右肺中叶炎性病变较前减少

讨 论

《传染病学》第九版[1]推荐目前钩端螺旋体病的诊断可结合流行病学史及临床症状，确诊可依据病原体及血清学抗体检测结果，但因培养时间长、阳性率低及药物对抗体检测可能产生的影响等，临床上需要寻求一种新的方法来明确该疾病的诊断。近年来，外周血病原微生物mNGS逐步应用于临床，为少见病、疑难危重病的诊断提供了线索。最早2014年Wilson等[2]报道通过对脑脊液进行高通量测序最终确诊为钩端螺旋体病的病例，其早于其他检查在脑脊液及血清中发现钩端螺旋体，且后续疾病控制和预防中心的聚合酶链反应和血清学检测均证实了患者为钩端螺旋体感染，治疗后再次对患者脑脊液进行mNGS检查未发现钩端螺旋体也证实了这一诊断。2019年8月Xie等[3]应用病原微生物mNGS诊断管圆线虫婴儿嗜酸性脑膜炎的病例报道结果显示，病原微生物mNGS作为一种精确度较高的新诊断技术，能更早的检测出传统检测技术未能检测出的病原体，具有更好的敏感性及特异性。2019年8月Zhang等[4]也将病原微生物mNGS技术应用于脑膜炎的诊断中，发现了常规脑脊液细胞学及病毒抗体检查未发现的人疱疹病毒。此外，有学者探讨了病原微生物mNGS在局灶性感染中的应用价值，发现其检测的阳性临床符合率明显高于常规检测法及培养法，且可能不受标本采集前抗菌药物使用的影响[5]。对于培养困难或培养时间长的菌种可能具有诊断优势等。在该病例中，我们通过检测该患者外周血病原微生物mNGS发现了钩端螺旋体DNA从而明确诊断。上述结果均提示病原微生物mNGS作为一种新的诊断方法可能会更早、更精确地发现常规检查所不能发现的病原体，为我们提供了一种新的诊断方法，有助于临床上尽早使用有针对性的药物。

钩端螺旋体病为人畜共患的自然疫源性疾病，是由不同型别的致病性钩端螺旋体引起的急性传染病，从接触到发病的潜伏期约为7～12天。临床主要表现为早期的钩体毒血症、中期器官损害及后期免疫反应损伤。该疾病好发于夏秋季节，在我国发病主要为收割水稻及爆发洪水时，由疫水经破损的皮肤或黏膜侵入人体而发病。钩端螺旋体病的治疗除一般对症支持治疗外，推荐选择青霉素、多西环素等。一项小规模的研究结果表明新的β-内酰胺类药物及喹诺酮类抗生素(包括莫西沙星)在体外对钩端螺旋体具有良好的体外活性[6]。在一项小鼠模型实验中也发现头孢吡肟、埃塔培南和诺氟沙星都具有统计学意义的生存优势，可减轻组织损伤，降低靶器官中钩端螺旋体的阳性率[7]。已有文献报道钩端螺旋体病患者对美罗培南和莫西沙星具有较好的临床反应[8]。本例患者以“脓毒性休克、肺部感染”收入我科ICU，给予“美罗培南+莫西沙星”方案经验性治疗，该方案对患者有效，故后续明确诊断后未再调整治疗方案，直至好转出院。本例患者诊治过程提示，mNGS的应用为临床上钩端螺旋体病等少见病、疑难病例的诊断提供了一种很好的方法，为尽早、针对性地治疗该病提供了依据。