持续气道正压通气治疗依从性对妊娠合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者妊娠结局的影响

谷亮 吴波

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是睡眠呼吸障碍中最常见的一种疾病[1-2]。OSAHS导致气流阻塞、间歇性低氧、频繁觉醒，最终可引起机体炎症氧化应激水平增加、代谢异常[1]。OSAHS是导致或加重呼吸衰竭和并发高血压、脑血管意外及心肌梗死等疾病的危险因素[3]。由于妊娠期女性生理状态和激素水平等方面具有特殊性，容易发生阻塞性睡眠呼吸暂停[4-5]。妊娠期合并中重度OSAHS与妊娠高血压、糖尿病、不良妊娠结局及新生儿相关并发症密切相关[6]。国内外研究表明，持续气道正压通气(CPAP)治疗能够显著降低妊娠期合并中重度OSAHS患者体内炎症因子水平，并能改善妊娠结局[7-8]。但CPAP相关的不良反应包括噪音、口鼻不适感、幽闭综合征、腹胀等，以及相关的治疗费用较高，降低了患者的依从性[9]。同时妊娠期合并中重度OSAHS患者CPAP治疗周期仍存在争议。因此，本研究主要探讨不同依从性CPAP治疗对妊娠合并中重度OSAHS患者妊娠合并症及结局的影响。

对象与方法

1.对象：连续不加选择地收集2016年5月～2019年5月于我院进行建卡并规律产检的妊娠女性，主诉有睡眠打鼾、夜间呼吸暂停、呼吸困难、憋醒、晨起头晕、头痛、口干及白天过度嗜睡、疲劳等症状者就诊于呼吸内科，应用多导睡眠图(PSG)监测，依据中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组制定的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(2011年修订版)》[10]确诊为中重度OSAHS患者157例。OSAHS诊断标准：轻度：睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)为5～15次/小时，最低夜间氧饱和度(SaO2)为85%～90%；中度：AHI为16～30次/小时，最低夜间SaO2为80%～84%；重度：AHI>30次/小时，最低夜间SaO2<80%。排除标准：(1)既往有高血压、糖尿病史(非妊娠相关高血压、糖尿病)及严重循环系统、呼吸系统、泌尿系统、神经系统、精神系统疾病，不能配合检查；(2)吸烟、酗酒、咖啡依赖，特殊药物(如激素、安眠类等影响睡眠及糖脂代谢)应用史。最终107例患者纳入研究，依据患者对CPAP治疗的依从性不同，将其中妊娠合并中度OSAHS患者43例分为对照组18例，低CPAP组16例，高CPAP组9例，将其中妊娠合并重度OSAHS患者64例分为对照组16例，低CPAP组27例，高CPAP组21例。对照组患者拒绝CPAP治疗，予以健康教育、严格控制体重、侧卧位睡眠、口腔矫治器等治疗；低CPAP组患者每月平均使用CPAP治疗时间<120小时；高CPAP组患者即每月平均使用CPAP治疗时间≥120小时。妊娠合并中度OSAHS患者和妊娠合并重度OSAHS患者治疗依从性构成比比较差异无统计学意义(χ2=3.755,P=0.153)。本研究经我院伦理委员会审核批准，所有患者署知情同意书。

2.方法：收集所有患者的基本信息，记录患者诊断为妊娠合并OSAHS时的年龄、妊娠月龄、BMI、颈围、妊娠合并症情况(包括高血压、糖尿病、心脏病如心肌病、心力衰竭等)。随访至分娩后12周，记录分娩方式、早产、宫内窘迫及婴儿发育情况。

结 果

1.不同CPAP治疗依从性的妊娠合并中度OSAHS患者临床资料比较：3组不同CPAP治疗依从性的妊娠合并中度OSAHS患者年龄、妊娠月龄、BMI构成比及颈围比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同CPAP治疗依从性的妊娠合并中度OSAHS患者临床资料比较[例，(%)]

2.不同CPAP治疗依从性的妊娠合并重度OSAHS患者临床资料比较：3组不同CPAP治疗依从性的妊娠合并重度OSAHS患者年龄、妊娠月龄、BMI构成比及颈围比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同CPAP治疗依从性的妊娠合并重度OSAHS患者临床资料比较[例，(%)]

3.不同CPAP治疗依从性的妊娠合并中度OSAHS患者妊娠合并症及妊娠结局比较：不同CPAP治疗依从性的妊娠合并中度OSAHS患者妊娠合并症(包括高血压、糖尿病、心脏病)及妊娠结局(包括剖腹产、早产、宫内窘迫、低体重儿)比较差异均无统计学意义(P>0.05)，且组间两两比较差异也均无统计学意义(P>0.05)。见表3。其中对照组患者发生的心脏病类型包括心肌病2例、充血性心力衰竭1例；低CPAP组为充血性心力衰竭1例；高CPAP组为心肌病1例。

表3 不同CPAP治疗依从性的妊娠合并中度OSAHS患者妊娠合并症及妊娠结局比较[例，(%)]

4.不同CPAP治疗依从性的妊娠合并重度OSAHS患者妊娠合并症及妊娠结局比较：在妊娠合并重度OSAHS患者中，3组妊娠合并高血压、发生早产、宫内窘迫、低体重儿患者比例比较差异均有统计学意义(P<0.05)，而3组妊娠合并糖尿病、心脏病、行剖腹产患者比例比较差异均无统计学意义(P>0.05)，其中对照组患者发生的心脏病类型包括心肌病2例、充血性心力衰竭2例；低CPAP组包括心肌病3例、充血性心力衰竭1例；高CPAP组包括心肌病1例、充血性心力衰竭1例。低CPAP组发生宫内窘迫患者比例低于对照组(P<0.05)；高CPAP组妊娠合并高血压、糖尿病、发生早产、宫内窘迫、低体重儿患者比例均低于对照组(P<0.05)；高CPAP组发生早产患者比例低于低CPAP组(P<0.05)；其余两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 不同CPAP治疗依从性的妊娠合并重度OSAHS患者妊娠合并症及妊娠结局比较[例，(%)]

讨 论

自1978年Joel-Cohen等[11]首次报道了妊娠女性罹患OSAHS的病例以来，其睡眠呼吸问题日益受到关注。女性妊娠期出现体重增加、全身皮下脂肪堆积、鼻咽部水肿、功能残气量下降等生理改变均参与促使了OSAHS的发生发展，其中肥胖是OSAHS的独立危险因素[4]。普通女性中OSAHS的发病率为2%～4%，但妊娠后期可高达11.4%[12]。在肥胖妊娠女性中，则有15%患OSAHS，且患病率随BMI的增加而升高[13]。

OSAHS是妊娠高血压的一项重要危险因素，与子痫前期风险增加有关[14]。与低OSAHS风险妊娠女性比较，高风险的妊娠女性发生先兆子痫-子痫的风险更高[15]，有习惯性鼾症的妊娠女性发生胎儿生长发育受限的几率均显著高于无鼾症者，有严重睡眠紊乱的妊娠女性其新生儿入住重症监护病房的比例也相应增加[16]。OSAHS也是2型糖尿病的临床危险因素，OSAHS患者中糖尿病患病率约为12.3%～48.0%。OSAHS病情往往会在妊娠期间恶化，与24小时血糖水平和胰岛素抵抗呈正相关，增加糖尿病发生率、加重糖尿病的症状，甚至导致死亡[17]。

目前认为，OSAHS特征性的间歇低氧可导致妊娠女性体内氧化应激、炎症水平增加、内皮功能障碍、交感神经兴奋、脂质代谢紊乱、胰岛素抵抗、糖耐量异常等，长期慢性的炎症反应与低氧环境还可使下丘脑-垂体-肾上腺轴激活，进而降低皮质醇激素的敏感性并加剧炎症反应，这些病理生理改变均可能参与妊娠不良事件的发生，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压，以及胎儿生长发育受限、早产、新生儿评分低下甚至胎儿死亡[18-19]。

研究表明，CPAP是妊娠期OSAHS治疗的一线选择，其在达到干预OSAHS治疗效果的同时，还能有效降低体内氧化应激和炎症反应，改善胰岛素抵抗和妊娠结局，防止妊娠期高血压和妊娠期糖尿病等严重并发症的发生[20]。目前CPAP治疗周期仍无统一方案。因此，本研究拟探讨不同依从性CPAP治疗对妊娠合并中重度OSAHS妊娠结局的影响。

本研究通过回顾性分析107例妊娠合并中重度OSAHS患者的临床资料，依据对CPAP治疗的依从性，分为对照组、低CPAP组、高CPAP组，以明确CPAP治疗的依从性对妊娠合并症及妊娠结局的影响，结果发现，在妊娠合并中度OSAHS患者中，低或高依从性接受CPAP治疗未能改善妊娠合并症及妊娠结局。在妊娠合并重度OSAHS患者中，低依从性接受CPAP治疗仅显著降低了宫内窘迫的发生率，而高依从性接受CPAP治疗不仅显著降低了妊娠合并高血压、糖尿病的发生率，且显著减少了宫内窘迫、早产及低体重儿的发生率。因此CPAP治疗依从性高有助于减少合并重度OSAHS妊娠女性的妊娠合并症及不良妊娠结局。但是由于本研究为回顾性研究，且受限于样本量，该研究结果需进一步的前瞻性、多中心、大样本的研究予以证实。