探讨胆总管结石患者治疗中采取T管引流术的治疗价值

宋宪忠

（辽宁省大连市金州区第二人民医院普外科，辽宁 大连 116105）

胆总管结石是临床常见的胆道疾病之一，好发于胆总管的下端，临床表现为上腹绞痛、对穿性背痛、寒战、发热、黄疸等，具有发病急、病情发展快等特点，严重影响患者的生命健康及生活质量。目前临床治疗胆总管结石主要采取手术方式进行取石，可有效解除梗阻，去除病灶，通畅引流，其中首选的治疗方式为腹腔镜手术，具有微创、安全性高、术后恢复快等优点[1]。但术中胆总管一期缝合与放置T管引流的效果仍存争议，一期缝合虽具有疗效好、恢复快、住院时间短等优点，但其适应证较为严格，只有严格按照手术适应证并熟练掌握手术要点，才能有效防治并发症[2]。目前，临床虽对这两种方法研究较多，但尚未达成统一共识。基于此，本研究旨在探讨胆总管结石患者采用胆总管探查术后采取T 管引流术的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018 年1 月至2019 年10 月本院收治的60 例胆总管结石患者，采用单盲法分为对照组（n=28）及实验组（n=32）。对照组男17例，女11例；年龄31～75岁，平均（45.12±8.84）岁；胆总管结石数1～4 枚，平均（2.60±0.71）枚；胆总管最大结石直径15～25 mm，平均（19.42±1.51）mm；既往存在腹部手术史10 例。实验组男19 例，女13 例；年龄30～75岁，平均（45.23±8.79）岁；胆总管结石数1～4枚，平均（2.62±0.68）枚；胆总管最大结石直径16～27 mm，平均（19.58±1.49）mm；既往存在腹部手术史13 例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。所有患者均对本研究知情同意并自愿签署知情同意书。本研究已通过医院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：所有患者均经B超检查确诊为胆总管结石；无手术相关禁忌证；胆总管直径＞1.8 cm。排除标准：合并严重心、肝、肾等重要脏器病变者；精神疾病或认知功能障碍者；凝血功能障碍或免疫系统疾病者；合并化脓性胆管炎、梗阻性黄疸等疾病者。

1.3 方法 采用OlympusT20型纤维管胆镜，所有操作均严格按照说明规范进行。所有患者均采用气管插管全身麻醉，四孔法操作，先解剖出胆囊管及胆囊血管，分别用吸收夹进行夹闭，切断胆囊血管，暂时保留胆囊管。解剖胆总管前壁2 cm处，使其暴露，采用剪刀结合电钩切开胆总管纵行1 cm左右，采用取石网取石，注意动作轻柔，保护胆管黏膜，采用胆道镜充分探查，保证无残石。术后，给予患者常规抗生素药物治疗。

1.3.1 对照组 给予一期缝合。用可吸收线缝合胆总管切口，在肝下及文氏孔各放置1 根负压引流管，术后2～3 d，若无明显的胆漏或出血，且每天引流量＜5 mL，即可拔除引流管。

1.3.2 实验组 给予T 管引流术。于胆总管内植入16～24号T 管，采用可吸收缝合线在T 管下缘，由上至下缝合胆管壁全层，然后向T管注水，确认无胆漏，常规放置1根负压引流管于文氏孔，拔出引流管的时间及原则同对照组。T 管引流术后1 个月左右进行造影检查，观察有无残石，并给予处理。

1.4 观察指标 比较两组手术及恢复相关指标，包括手术时间、术中出血量、住院时间、肛门排气时间。采用胃肠道生活质量指数问卷表（GIQLI）[3]评估两组术前、术后3个月生活质量情况，该量表共36 个条目，每个条目0～4 分，满分144分，分数越高表明生活质量越好。比较两组残余结石、胆瘘、肠梗塞、腹腔感染、胆管狭窄并发症发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料以“”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术及恢复相关指标比较 两组手术时间、术中出血量、肛门排气时间、住院时间比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组手术及恢复相关指标比较（）

表1 两组手术及恢复相关指标比较（）

组别住院时间（d）手术时间（min）术中出血量（mL）肛门排气时间（d）对照组（n=28）实验组（n=32）t值P值7.38±2.26 8.12±1.21 1.609 0.113 96.58±24.31 100.02±22.36 0.571 0.570 38.59±13.16 40.11±12.35 0.461 0.646 2.30±0.58 2.38±0.56 0.543 0.589

2.2 两组生活质量比较 术前，两组GIQLI评分比较差异无统计学意义；术后3 个月，两组GIQLI 评分均高于术前（P＜0.05），但组间比较差异无统计学意义，见表2。

表2 两组GIQLI评分比较（，分）

表2 两组GIQLI评分比较（，分）

组别对照组（n=28）实验组（n=32）t值P值术前70.56±3.65 70.58±3.75 0.021 0.983术后3个月120.11±3.02 121.14±3.01 1.320 0.192 t值57.533 59.479 P值0.000 0.000

2.3 两组并发症发生率比较 对照组发生残余结石3例，胆瘘2例，腹腔感染1例，并发症发生率为21.43%；实验组发生残余结石2 例，腹腔感染2 例，胆瘘1 例，并发症发生率为15.63%。实验组并发症发生率略低于对照组，但差异无统计学意义（χ2=0.336，P=0.562）。

3 讨论

胆总管结石若不能及时取出结石，会导致急性胆管炎，严重影响患者的身心健康。目前，临床治疗该病主要采取手术方式，腹腔镜胆总管探查术具有微创、恢复快等优点，受到广大医师及患者青睐[4]。但目前临床对术后采取T管引流术或一期缝合仍存在较大争议。

有研究[5-6]显示，胆总管探查术后采取一期缝合或T管引流主要取决于适应证情况，一期缝合适应证较为严格，包括取石干净及胆总管末端通畅者，且如何判断胆总管末端狭窄最为关键，但目前尚无统一标准。一期缝合术手术简便，可缩短住院时间，减少患者医疗费用；此外，其在促进患者胃肠道功能恢复、缩短补液时间等方面效果显著，但一期缝合术后缺少T管这一胆道造影及取石途径，若未严格掌握适应证可能导致胆漏等并发症发生[7]。因此，一期缝合在临床应用具有一定局限性。T管引流术可将胆汁排出体外，避免胆汁淤积激发梗阻及感染。有研究[8-9]显示，虽然术中放置T管引流术较为复杂，术后胆汁留置不利于患者恢复，但对于胆管取石不净者，T管可为其术后胆管造影及胆道镜取石提供有效途径。此外，对于胆总管末端狭窄者，T 管引流术可使胆道在一定程度上减压，有效预防胆漏等并发症的发生[10]。本研究结果显示，两组手术时间、术中出血量、肛门排气时间、住院时间比较差异无统计学意义，术后3 个月，两组GIQLI评分均高于术前，但组间比较差异无统计学意义，实验组并发症发生率略低于对照组，但差异无统计学意义。提示T管引流术在患者术后生活质量及恢复指标方面与一期缝合效果相当，且其可减少胆漏等并发症的发生。因此，临床可根据患者适应证选择是否放置T 管，以减少术后并发症的发生，一期缝合主要取决于胆管总直径及胆道通畅情况，对于胆总管＜1.8 cm者不适合做一期缝合，术后可能会发生胆道狭窄情况。

综上所述，胆总管一期缝合术适应证仍处于探讨阶段，局限性较大，胆总管结石患者治疗中采取T 管引流术，恢复及预后效果与一期缝合术相当，且T 管引流术适应范围广，并发症较少，值得临床推广应用。