双通道吻合术与Roux-en-Y吻合术在腹腔镜近端胃癌根治术中的近期临床疗效对比

王日玮，廖强明，万焱华，鲍新民

（九江市第一人民医院普外三科，江西 九江 332000）

近年来，近端胃癌的发病率呈上升趋势[1]。目前，手术切除是最主要的治疗方式。近端胃切除术后最常见的吻合方式为食管残胃吻合，但食管反流常见且严重[2]。全胃切除联合Roux-en-Y 重建术式能实现切缘阴性及最大化的淋巴结清扫，有效减少反流症状，是近端胃癌的有效手术治疗方案。然而，部分患者在全胃切除术后会出现贫血、体质量下降等并发症，直接影响患者的生活质量[3]。有研究[4]显示，在食管残胃吻合同时选择间置一段空肠的消化道重建方式，患者术后反流症状发生率明显下降，营养状态优于全胃切除联合Roux-en-Y 重建。但由于其吻合口较多，操作复杂，且术后胃镜检查困难，易漏诊残胃癌。本研究旨在比较双通道吻合术与Roux-en-Y 吻合术在腹腔镜近端胃癌根治术中的近期临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析本院2016 年1 月至2018 年12月收治的57 例近端胃癌患者的临床资料。按照手术方式不同分为双通道组（n=27）与全胃组（n=30）。双通道组男15例，女12例；术后肿瘤TNM分期（AJCC第八版）：ⅠA期6例，ⅠB期3例，ⅡA期11例，ⅡB期7例；病理学表现：高分化腺癌2例，中分化腺癌9例，低分化腺癌16例，平均年龄（62.6±9.2）岁。全胃组男15例，女15例；术后肿瘤TNM分期：ⅠA期4例，ⅠB期5例，ⅡA期13例，ⅡB期8例；病理学表现：中分化腺癌9例，低分化腺癌21例，平均年龄（62.9±8.4）岁。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：均确诊为近端胃癌；肿瘤均为Siewert Ⅱ型（肿瘤长径＜4 cm，侵犯食管长度＜3 cm）、Siewert Ⅲ型及胃上部1/3 区肿瘤；术前CT 检查临床分期为cT1-3N0-1M0，且幽门上下无淋巴结转移；术后病理学诊断均为R0 切除。排除标准：术中发现为T4 期肿瘤或发现广泛腹腔转移者；腹腔镜手术中转开腹手术者：姑息性手术者。

1.3 方法 两组采用腹腔镜辅助近端胃癌根治术。首先常规探查肝脏、肠系膜、腹壁及盆腔有无转移灶，肿瘤有无突破浆膜，完成手术常规步骤后取上腹部正中切口，在直视下完成消化道重建。双通道组切除近端胃后，在距屈氏韧带15 cm处切断空肠，将远端空肠于结肠前上提并与食管实施侧-端吻合；在距食管-空肠吻合口15 cm 处空肠与残胃做侧-侧吻合；空肠近端在食管-空肠吻合口以远45 cm 处与空肠做侧-侧吻合。全胃组采用Roux-en-Y 的消化道重建方式。切除全胃后，在距屈氏韧带15 cm 处切断空肠，将远端空肠于结肠前上提并与食管实施侧-端吻合，空肠近端在食管-空肠肠吻合口以远45 cm处与空肠做侧-侧吻合。

1.4 观察指标 比较两组手术指标、住院时间、住院费用；手术指标包括手术时间、失血量、淋巴结数目；术前及术后1、3 及6 个月，比较两组体质量、血红蛋白水平、白蛋白水平；根据胃肠道生活质量指数（gastrointestinal quality of life index，GIQLI）量表[5]评价两组术后腹部主观感受。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料以“”表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。连续变量采用重复测量F分析，若不满足球形检验，采用Greenhouse-Geisser校正检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标及住院时间、住院费用比较 两组术中失血量、住院时间及住院费用比较差异无统计学意义，但双通道组手术时间短于全胃组，淋巴结清扫数目少于全胃组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术指标及住院时间、住院费用比较（）Table 1 Comparison of surgical indicators,hospital stay and hospital costs between the two groups()

表1 两组手术指标及住院时间、住院费用比较（）Table 1 Comparison of surgical indicators,hospital stay and hospital costs between the two groups()

组别双通道组全胃组t值P值例数27 30手术时间（min）249.6±38.8 278.5±46.2-2.547 0.014术中失血量（mL）67.8±44.1 84.0±54.7-1.224 0.226淋巴结数目(个)18.4±3.6 23.3±8.5-2.894 0.006住院时间(d)14.2±3.6 13.6±3.2 0.650 0.518住院费用（万元）6.9±1.0 6.8±1.0 0.257 0.798

2.2 两组手术前后体质量、血红蛋白水平、白蛋白水平比较术后，两组体质量、血红蛋白水平、白蛋白水平均有不同程度下降，见图1。术后6 个月，两组体质量和白蛋白水平均明显低于术前（P＜0.05），双通道组血红蛋白水平与术前比较差异无统计学意义，但全胃组血红蛋白水平低于术前（P＜0.05）。术后1、3、6个月，两组体质量和白蛋白水平比较差异无统计学意义，但双通道组血红蛋白水平均高于双通道组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术前后不同时间体质量、血红蛋白及白蛋白比较（）Table 2 Comparison of body weight,hemoglobin and albumin at different times before and after operation between the two groups()

表2 两组手术前后不同时间体质量、血红蛋白及白蛋白比较（）Table 2 Comparison of body weight,hemoglobin and albumin at different times before and after operation between the two groups()

注：与本组术前比较，aP＜0.05

体质量（kg） 血红蛋白（g/L） 白蛋白（g/L）组别 例数双通道组全胃组t值P值27 30术前58.8±9.4 57.5±9.0 0.533＞0.05术后1个月55.3±8.0 53.6±8.6 0.770＞0.05术后3个月53.1±8.0 51.7±8.5 0.638＞0.05术后6个月51.8±6.5a 49.7±8.6a 1.031＞0.05术前129.7±18.1 124.2±14.6 1.268＞0.05术后1个月118.2±10.9 108.5±13.2 3.005＜0.05术后3个月120.0±11.2 107.9±13.9 3.593＜0.05术后6个月125.3±13.6 107.5±14.9a 4.692＜0.05术前42.5±5.0 41.5±3.5 0.882＞0.05术后1个月40.1±3.6 38.8±4.8 1.146＞0.05术后3个月40.3±4.2 38.6±4.9 1.399＞0.05术后6个月37.2±2.1a 36.0±3.2a 1.654＞0.05

图1 两组术后体质量、血红蛋白及白蛋白变化趋势Figure 1 The trend of postoperative body mass,hemoglobin and albumin changes between the two groups

2.3 两组术后近期并发症发生率比较 双通道组术后发生肺部感染1 例，肠梗阻1 例，吻合口狭窄1 例，并发症发生率为11.11%（3/27）。肺部感染及肠梗阻经保守治疗好转，吻合口狭窄经消化道造影明确为食管空肠吻合口，内镜下探条扩张术缓解。全胃组发生十二指肠残端瘘1例，肺部感染1例，吻合口狭窄2 例，肠梗阻1 例，并发症发生率为16.67%（5/30）。十二指肠残端瘘经再次手术行十二指肠造瘘术痊愈，肺部感染及肠梗阻经保守治疗缓解，吻合口狭窄亦为食管空肠吻合口，经内镜下探条扩张术好转。两组并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.364，P=0.547）。

2.4 两组术后生活质量比较 双通道组GIQLI 评分为（102.0±6.5）分，明显高于全胃组的（84.9±8.2）分，差异有统计学意义（t=8.658，P=0.000）。

3 讨论

近端胃癌手术消化道重建方式尚无统一标准[6]。目前有多种方式，其中食管残胃吻合、全胃切除联合Roux-en-Y吻合、单通道间置空肠吻合、双通道间置空肠吻合最为常见[7]。食管残胃吻合为目前最常用的吻合方式，适用于早期近端胃癌，具有吻合方式方便、手术时间短、吻合口少等优点，术后近期并发症发生率低，但食管反流较常见且严重[8]，影响患者术后的生活质量。Sakuramoto 等[9]2009 年报告利用直线切割闭合器完成食管残胃侧侧吻合，采用类似胃底折叠术有效降低了术后反流发生率。有研究[2]表明，改良后的管状胃-食管吻合方式，能有效降低食管反流发生率。全胃切除联合Roux-en-Y 吻合适用于各时期胃腺癌，可更好地完成淋巴结清扫，具有较高安全性[10]。Rouxen-Y 吻合能有效地减轻胆汁反流，预防残胃炎的发生，但手术操作相对复杂且增加了术后滞留综合征发生率（RSS）[11]。本研究结果显示，全胃组术后生活质量评分为（84.9±8.2）分，低于双通道组的（102.0±6.5）分（P＜0.05）。有研究[12]显示，Roux-en-Y 在离断空肠后，会引起肠道起步电位的改变和迷走神经切除后胃排空延迟，从而导致RSS的发生，部分患者术后会出现上腹饱胀、恶心、呕吐等不良反应，与本研究结果一致。

食管胃空肠间置吻合术是将一段空肠间置于食管与残胃之间，分别与食管和残胃吻合，近年来，有研究[13]报道，该术式具有独特的优势。空肠间置吻合术分为单通道间置空肠吻合及双通道间置空肠吻合。单通道间置空肠吻合是指完成双通道间置空肠吻合后，在残胃空肠吻合口下方1 cm处采用闭合器闭合肠腔，但不离断，完成单通道空肠间置吻合[14]。该方式的不足之处为会增加胃排空障碍风险，引起腹胀、恶心等临床症状。也有研究[7,15]报道，该吻合方式术后反流发生率降低可能是由于胃镜检查受限导致。Nomura等[16]2014 年报道了双通道空肠间置吻合术，与单通道空肠间置吻合不同之处在于无需关闭胃空肠吻合口下方通道。双通道吻合较全胃切除Roux-en-Y吻合多一个吻合口，理论上并发吻合口漏的风险更高。本研究结果显示，两组均未发生吻合口漏，且组间并发症发生率比较差异无统计学意义，表明，双通道吻合技术安全。

双通道空肠间置吻合术因5、6组淋巴结未能清扫，能否达到肿瘤的根治性尚无明确定论。有研究[17]显示，直径＜4 cm的EGJ肿瘤（大部分为Siewert Ⅱ型腺癌）中，4sa、4sb、4d、5、6 组淋巴结转移率均＜1%，这为双通道吻合的手术方式提供了理论依据。虽然全胃切除组淋巴结清扫数目多于双通道组，但有研究[18]表明，近端胃癌无论行全胃还是近端胃切除，其总体生存率相同。此外，术前准确的影像学评估，对于近端胃切除具有重要作用。本研究结果显示，双通道组手术时间短于全胃组，差异有统计学意义（P＜0.05），与Li Zhiguo 等[19]研究结果相反。分析原因为，双通道组无需清扫5、6 组淋巴结，较全胃组只增加了残胃与空肠的1 个吻合口，由于器械的发展，吻合更简单，因此，手术时间较全胃组更短。本研究结果显示，两组术中出血量、住院时间、住院费用比较差异无统计学意义。双通道组空肠与胃后壁完成侧侧吻合后，共同开口采用手工倒刺线缝合，其他吻合方式同全胃组，因此，并未明显增加费用。

本研究结果显示，术后6 个月，两组体质量和白蛋白水平均明显低于术前（P＜0.05），双通道组血红蛋白水平与术前比较差异无统计学意义，但全胃组血红蛋白水平低于术前（P＜0.05）。术后1、3、6 个月，两组体质量和白蛋白水平比较差异无统计学意义。提示，两组体质量及白蛋白均未恢复术前水平。分析原因为，由于胃全部或部分切除后，导致储存、混合食物及分泌消化液的功能丧失或下降，短期内患者的饮食下降，摄入量不足，影响了营养物质的消化和吸收，导致体质量下降及蛋白质的消耗[20]。双通道组残胃短期内容量有限，导致营养状况改善与全胃组无明显差异。本研究结果显示，术后1、3、6个月，两组血红蛋白水平比较差异有统计学意义（P＜0.05）。提示双通道组术后6 个月血红蛋白恢复至术前水平，而全胃组呈持续下降趋势。分析原因为，双通道的吻合方式保留了十二指肠通道，食物可直接进入空肠，也可进入胃腔，对于维生素B12和铁的吸收有重要意义，可发挥抗贫血的作用。空肠残胃吻合口距离食管空肠吻合口15 cm，如距离过短则可能引起反流，患者生活质量下降；如距离过长，不利于术后残胃胃镜检查。近端胃癌手术消化道重建方式较多，如何把握术前精准的影像学评估、术中全面探查尤为关键。

综上所述，腹腔镜近端胃癌根治术采用双通道吻合的消化道重建方式改善贫血效果显著，患者术后生活质量更好，在严格把握适应证的情况下可推广开展。