经额锁孔血肿清除术治疗脑室出血的临床效果及术后脑积水发生率分析

汤军

脑室出血属于临床患病人数较多的脑血管出血疾病，多由高血压、动脉瘤、血管畸形、烟雾病等原因所致[1]。上述疾病起病较急，且进展迅速，在短时间内严重者可出现意识丧失，并可引发其他并发症，如脑积水、脑疝等，严重者致死，故尽早施行有效救治尤为关键[2]。手术是目前控制及救治上述疾病的有效方案，以往常采取钻颅脑室外引流术，虽然能迅速降低颅内压，在一定程度上控制疾病进展，但上述术式不能彻底清除脑室内血肿，且引流管留置时间较长，在一定程度上增加了感染风险[3]。故为避免上述问题，有必要选择更优的手术方案。经额锁孔血肿清除术在清除血肿方面具有较好的效果，且具有微创性[4]。为探究上述术式的可行性，本院对脑室出血患者分别施行钻颅脑室外引流术、经额锁孔血肿清除术治疗，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医学伦理委员会批准，采用信封随机法将2018年5月-2019年12月本院78例脑室出血患者分为对照组（39例）、观察组（39例）。纳入标准：（1）符合文献[5]2019年版《中国脑出血诊治指南》中脑室出血诊断标准，且经影像学检查提示脑室出血；（2）30～75岁；（3）入院GCS评分为8～12分；（4）既往有高血压史；（5）术前出血量为30～50 ml。排除标准：（1）存在手术禁忌证；（2）凝血功能障碍；（3）因抗凝过度、肿瘤卒中导致的出血；（4）术前脑疝；（5）精神障碍。观察组年龄38～72岁，平均（58.65±2.48）岁；男23例，女16例；入院格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分8～11分，平均（8.74±0.52）分；高血压病史为8～15年，平均（10.25±1.52）年；术前出血量为32～48 ml，平均（40.36±2.36）ml；发病至手术时间为 2～6 h，平均（3.89±0.26）h。对照组年龄39～73岁，平均（58.59±2.52）岁；男24例，女15例；入院GCS评分8～11分，平均（8.76±0.50）分；高血压病史为8～16年，平均（10.30±1.48）年；术前出血量为30～49 ml，平均（40.28±2.42）ml；发病至手术时间为2～5 h，平均（3.92±0.25）h。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。家属签署知情同意书。

1.2 方法

对照组施行钻颅脑室外引流手术治疗，取仰卧位，于患者双侧冠状缝前1 cm、中线旁开2 cm为穿刺点，穿刺成功后，向脑室内置入引流管，深度约5 cm，固定引流管，缝合切口，结合患者实际情况合理确定引流管拔除时间，时间一般少于2周。

观察组施行经额锁孔血肿清除术治疗，取仰卧位，以患侧脑室额角为穿刺点，穿刺成功后，作一“L”形切口，铣取直径为3 cm骨瓣（使用铣刀），十字形切开硬脑膜，然后切开额叶皮层1～2 cm，沿脑室额角穿刺方向进入至侧脑室，清除侧脑室内积血，经室间孔进入三脑室，调整显微镜角度，清除侧脑室内积血块，并置入引流管，反复冲洗（使用生理盐水），固定引流管，缝合切口，术后结合患者引流液性状决定拔除引流管时间。

所有患者均于术后第3天置入腰大池引流管，结合患者脑脊液性状确定拔除时间，最长不超过2周。

1.3 观察指标及评价标准

随访3个月，对比两组术中出血量、引流管留置时间、住院时间、炎性因子[C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）]水平、并发症发生率、预后评分及术后脑积水发生率。

预后评分：随访3个月后，采用格拉斯哥预后分级评分法评估预后，5、4、3、2、1分分别提示恢复良好、轻度残疾、重度残疾、植物生存、死亡，评分越高，则预后越佳[6]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 18.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中出血量、引流管留置时间、住院时间、预后评分对比

观察组引流管留置时间、住院时间优于对照组，术中出血量多于对照组（P<0.05），观察组预后评分较对照组更高（P<0.05），见表 1。

表1 两组术中出血量、引流管留置时间、住院时间、预后评分对比 （±s）

表1 两组术中出血量、引流管留置时间、住院时间、预后评分对比 （±s）

组别 术中出血量（ml） 引流管留置时间（d） 住院时间（d） 预后评分（分）对照组（n=39） 23.65±6.67 8.28±1.52 22.28±2.69 2.56±0.19观察组（n=39） 123.24±40.68 4.45±1.21 16.24±3.52 3.94±0.22 t值 15.807 12.311 8.514 29.647 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 两组手术前后炎性因子水平对比

观察组术后3 d及术后1周CRP、TNF-α水平均较对照组更低（P<0.05），见表2。

表2 两组手术前后炎性因子水平对比 （±s）

表2 两组手术前后炎性因子水平对比 （±s）

组别 CRP（mg/L）TNF-α（ng/L）术前 术后3 d 术后1周 术前 术后3 d 术后1周对照组（n=39） 36.68±7.58 31.36±4.78 19.24±2.58 5.85±0.69 5.40±0.41 2.74±0.36观察组（n=39） 36.75±7.63 19.94±4.36 8.23±1.23 5.89±0.74 3.42±0.36 1.92±0.21 t值 0.041 11.023 24.056 0.247 22.663 12.287 P值 0.968 0.000 0.000 0.806 0.000 0.000

2.3 两组并发症发生率及术后脑积水发生率对比

观察组并发症发生率（17.95%）及术后脑积水发生率（10.26%）均较对照组（38.46%、33.33%）更低（P<0.05），见表3。

表3 两组并发症发生率及术后脑积水发生率对比

3 讨论

脑室出血威胁性较大，若抢救不及时，患者极易出现颅内高压、脑积水等严重并发症，并可引发脑疝，极大程度威胁了患者生命安全[7]。目前临床治疗脑室出血常需结合患者意识、出血量等因素确定干预方案，对于出血量少者，可先施行保守疗法，但对于脑室内积血面积超过1/2脑室横断面积，需施行手术治疗。

传统术式为脑室穿刺外引流手术，虽然可获得一定效果，但上述手术易受到血凝块重力、引流管侧孔大小等因素影响[8-9]。从而导致脑室内部分血凝块不易被引流出，进而引发堵管，导致引流效果欠佳，无法在短时间内有效消除第三脑室的血肿，从而不能尽早解除对第三脑室周围部位的压迫，患者预后效果欠佳。而经额锁孔血肿清除术在显微镜下完成侧脑室及第三脑室积血清除操作，不仅有助于保证积血清除效果，迅速降低颅内压，还可对出血部位施行有效止血操作，达到彻底止血的目的，同时，在术中使用生理盐水反复冲洗有助于快速打通中脑导水管，并可在一定程度上冲出第四脑室内的积血。同时，经额锁孔血肿清除术具有微创性，术后对机体颅内压影响较小，加上上述术式通过额部皮层非功能区清除脑室血肿，不会对神经功能产生明显影响，安全性较好[10-11]。

此次研究显示，观察组引流管留置时间、住院时间均较对照组更短，但术中出血量较对照组更多，提示相比于钻颅脑室外引流术，施行经额锁孔血肿清除术更有助于增加血肿清除效果，从而有助于缩短患者住院时长。同时，数据显示，观察组出院后3个月预后评分较对照组更高，亦提示施行经额锁孔血肿清除术的疗效更佳，更有助于改善其预后。文献[12]显示，脑室出血后，由于血肿压迫及刺激可导致白细胞、巨噬细胞聚集，从而引发机体分泌释放大量的炎症因子，且有研究表明，脑出血患者体内炎症反应的强弱是影响预后的独立因素，而清除脑内积血有助于减轻机体炎症反应，此次研究数据显示，观察组术后3 d及术后1周CRP、TNF-α水平均较对照组更低，提示经额锁孔血肿清除术的效果更佳，更有助于清除积血，进而更有利于减轻机体炎症反应。此外，研究数据显示，观察组并发症发生率（17.95%）及术后脑积水发生率（10.26%）均较对照组（38.46%、33.33%）更低，亦提示施行经额锁孔血肿清除术的安全性更高，有助于减少颅内感染、脑积水等并发症，出现上述现象很可能是由于经额锁孔血肿清除术的引流效果更佳，从而有助于缩短引流时间，进而有助于减少感染发生率。

袁淼等[13]在《经额锁孔血肿清除术治疗脑室出血的疗效及炎症因子表达》一文中详细对比了经额锁孔血肿清除术和钻孔引流术的效果，通过对比CRP、TNF-α水平及并发症发生率等指标发现，试验组患者术后3 d、1周CRP、TNF-α水平较对照组更低，且术后试验组脑积水的发生率显著低于对照组，故其认为，施行经额锁孔血肿清除术更有助于减轻机体炎症反应，且能有效降低患者术后脑积水发生率，该结论和本研究较类似，均认为经额锁孔血肿清除术的疗效更优。

综上所得，对脑室出血患者施行经额锁孔血肿清除术治疗更有助于缩短引流时间，且术后脑积水发生率更低。