针刺对老年脑血管疾病相关microRNA信号通路及后遗症影响的研究进展

徐文源，代优

黑龙江中医药大学附属第一医院针灸一科，黑龙江哈尔滨150040

随着我国人口老龄化进程不断加速，老年脑血管疾病患者正在不断增加，老年脑血管疾病是严重影响老年人口生命安全和生存质量的主要疾病之一[1]。其发病机制主要由于各种疾病导致的脑部血管堵塞或破裂而出现血液循环障碍，具有高病死率和病残率等特点[2]。虽然通过积极的、完整的和系统化的救治方案，死亡率明显降低。但受部分地区医院治疗水平和患者及家属重视程度不足等因素影响，部分老年患者仍会遗留不同程度的肢体障碍、吞咽障碍及情绪障碍等后遗症，严重影响患者复健[3]。

在国家大力提倡中医药振兴的背影下，经过几代中医大家的摸索和创新，已形成了针刺对老年脑血管病后遗症系统化和规范化的治疗方法[4]。此外，随着国内学者对针刺治疗脑血管疾病的基础研究不断加深，已证实了针刺方法的有效性。因此，本课题小组从针刺治疗基础研究和临床应用的角度出发，通过总结近年来关于针刺对老年脑血管疾病治疗的研究和方法，为日后针刺治疗脑血管疾病提供新思路。见表1。

表1 针刺治疗老年脑血管病患者的基础和临床的研究进展

1 从基础研究角度分析针刺对老年脑血管疾病的影响

微小RNA (microRNA) 是由多个核苷酸组成的非编码单链小分子RNA，广泛存在机体真核细胞中。microRNA是真核生物构建复杂分子调控网络的重要组成部分，可通过精细调控一个及多个基因的表达水平达到调控分子网络的目的[5]。

目前，在microRNA 和针灸治疗相关性及作用机制等研究领域，在基因转录、蛋白质功能及代谢产物等层面可深层次地揭示针灸作用的分子调控网络[6]。例如，脑卒中作为常见的中枢神经系统疾病，该病病程发展速度快,目前临床对该病的治疗仍旧依赖于溶栓、抗凝和抗血小板等传统治疗方法，由于受到最佳溶栓时间窗和抗血小板治疗的不良反应率高等的限制因素，多数患者预后差。microRNA可通过影响免疫细胞增殖、分化、炎症反应及组织纤维化达到调控特定基因表达水平，以达到影响皮层神经元、大脑皮层发育及干细胞分化[7]。

目前，针刺治疗对脑血管疾病相关microRNA 信号通路的基础研究也研究甚广，但尚未有文章对针刺对脑血管疾病相关microRNA 信号通路影响进行总结。因此，本研究查阅大量相关基础实验文章，总结针刺对microRNA 部分信号通路的影响，从而为针刺治疗脑血管疾病的相关基础研究提供参考。

1.1 针刺对脑血管疾病大鼠模型的miR-214 的影响 脑部损伤区域的免疫细胞可通过已受损的血脑屏障移至受损部位，同时促进促炎因子的分泌，从而发挥细胞免疫防御功能作用。但促炎因子的过度分泌易导致氧化应激等不良反应的发生，反而干扰正常免疫细胞的功能，加重脑部受损程度[8]。因此，及时调节脑部损伤区域的炎症因子平衡对预防和治疗脑血管疾病起着重要作用。其中，miR-214 作为microRNA家族成员之一，在具有miRNA 基本作用的基础上，可通过抑制PTEN 表达，减弱对AKT 的抑制作用，导致AKT 活化水平升高，从而促进转录因子NF-ΚB 由胞浆进入细胞核，加重炎症反应，从而影响皮层神经元，大脑皮层发育及干细胞分化，最终延误卒中恢复[9]。李春琴等[10]对36 只大鼠造模进行分组，发现针刺阳陵泉和曲池穴的实验组能够通过抑制miR-214 水平及下游信号大鼠大脑冠状部第10 号染色体上磷酸酶和张力蛋白同源缺失的基因（PTEN）/丝苏氨酸蛋白激酶（AKT）/核因子-ΚB（NF-ΚB）/白细胞介素-6（IL-6）通路，从而达到减轻脑组织炎症损伤的目，促进脑部组织修复。

1.2 针刺对脑血管疾病大鼠模型的miR-106b-5p 的影响 缺血性脑卒中是脑卒中最常见的类型，同时脑缺血再灌注损伤也是各种脑血管疾病的主要并发症之一。目前的治疗多以抗炎、抗一氧化氮累积及抗细胞凋亡等机制为中心展开研究，而在分子研究领域，microRNA 家族的另一成员miR-106b-5p 则参与了脑缺血再灌注的演变过程，即脑缺血再灌注的神经发生、炎症反应、脑水肿、细胞凋亡及氧化应激等过程[11]。因此，miR-106b-5p 可通过调节细胞增殖及细胞凋亡，还可调节神经元分化、轴突延伸、基因表达及炎症反应，以提高诊断缺血性脑卒中的准确性具有重要意义。

郑慧娥等[12]通过将90 只大鼠进行造模，随机分为正常组15 只、假手术组15 只、造模组中模型组、亚低温组、针刺组及针刺结合亚低温组各15 只，结果表明针刺结合亚低温法可有效下调miR-106b-5p 表达量，从而改善缺血性脑卒中，达到实现脑保护作用。1.3 针刺对脑血管疾病大鼠模型的miR-34c-3p 的影响脑缺血会导致脑部局部神经元缺氧死亡，因此尽早恢复血流量是治疗脑血管疾病的重要方法。但血流再灌注亦会带来不可预知的脑损伤。其中特异性microRNA 信号通路可激活在缺血侧大脑皮质、纹状体及海马区，从而作为重要的信号通路参与脑组织损伤和修复机制。其中mir-34c-3p 可通过调节靶向Notch 信号通路，参与脑组织损伤过程中的炎症反应、氧化应激、钙离子超载损伤和细胞凋亡等过程，以修复脑缺血再灌注损伤所致脑组织损伤的表达基因。何灏龙等[13]对60 只大鼠进行造模，通过对实验组大鼠进行针刺百会、水沟及大椎穴，结果表明针刺可显著激活实验组大鼠的microRNA 的表达，多途径调控脑缺血再灌注的同时可显著上调mir-34c-3p 表达量，可修复缺血性脑卒中所致脑组织损伤的表达基因，减少脑梗死面积。

1.4 针刺对脑血管疾病大鼠模型的miR-128-3p 的影响 脑血液再灌注可激活神经胶质细胞，从而导致促炎因子IL-6、TNF-α透过血管渗入血液，引发机体神经炎症，从而影响加速脑血管疾病发生。miR-128-3p 具有调控机体炎症、氧化应激等生理作用，可通过下调miR-128-3p 表达水平以抑制NF-ΚB 通路活性达到显著减弱脑部炎症反应的目的[14]。黄秀容等[15]通过对72 只大鼠进行观察，对实验组大鼠的双侧阳陵泉穴及曲池穴进行针刺，结果显示，针刺可通过下调miR-128-3p 的表达,促进红系衍生的核转录相关因子( Nrf2）的表达,从而抑制炎症反应，减轻缺血性卒中大鼠脑损伤,改善其神经功能。

2 从临床研究领域分析针刺对老年脑血管疾病的影响

随着我国医疗水平的不断进步，通过急性期静脉溶栓、血管取栓等治疗方案后均可降低老年脑血管疾病的死亡率，但仍会遗留不同程度肢体障碍、吞咽障碍和情绪障碍等多种并发症。目前，针刺作为最有效、最廉价和最简洁的治疗方法被广泛运用于老年脑血管疾病及并发症中。此外，部分中医大家通过对数十年的经验进行总结，已逐渐形成了成熟的针刺方法体系，且被临床广泛证实。

2.1 吞咽功能障碍 吞咽功能障碍作为脑卒中主要临床表现之一，易造成老年患者的误吸、脱水、肺部感染及营养缺乏等一系列不利情况。因此，及时改善中风后吞咽障碍对促进老年患者中风后康复起着重要作用。

楚云杰等[16]选取老年脑卒中吞咽障碍患者138 例，治疗组采用针刺疗法结合推拿手法治疗,对照组采用吞咽康复训练结合低频电刺激治疗。治疗后通过观察用吞咽困难标准量及表面肌电生理评定,治疗组吞咽相关肌群的均方根振幅(RMS) 和中位频率(MF) 较对照组显著提高，且患者吞咽功能得以明显提高。

其中项五针通过针刺哑门、风府、天柱、治呛穴和廉泉5 个穴位，以达到补益髓海、活血行气、醒脑开窍、通经活络和利咽通窍之功，从而达到改善缺血性脑卒中患者的吞咽障碍的目的。张玲等[17]选取脑卒中伴吞咽功能障碍老年患者124 例，对照组予吞咽训练，观察组予吞咽训练结合项五针疗法，2 组各62 例。治疗4 周后，治疗组可有效改善吞咽障碍症状，同时有利于调节脑血流动力学。

舌三针是由靳瑞教授集合了历代针灸名家临证经验的精华，结合多年临床实践所创立“靳三针”中的特定一种方法。靳教授选取的上廉泉、廉泉左及廉泉右腧穴均位于咽喉部附近，可通过针刺的“近治作用”以达到疏通咽喉局部经络，祛痰开瘀，促进吞咽功能恢复。于帆等[18]选取老年脑卒中吞咽功能障碍患者36 例，采用舌三针及基础吞咽训练可明显提高老年卒中患者的吞咽功能。

眼针属中医特色疗法，是一种根据眼球经区划分诊断、取穴以治疗疾病的方法，对治疗老年脑卒中后遗症具有显著疗效。董岩等[19]通过选取106 例的脑卒中患者进行研究，选取饮水呛咳、吞咽困难和肢体活动不利等中医症状积分变化情况；同时用洼田饮水试验对患者吞咽困难程度进行分级；结果显示，采用眼针可有效改善急性老年脑卒中患者吞咽功能障碍。

2.2 肢体功能障碍据统计，70%～80%老年脑卒中患者将遗留永久性肢体功能障碍[20]。给患者及家属带来了巨大经济和精神负担，因此需及时改善患者肢体功能障碍，从而让患者尽快回归家庭和社会。

大接经法最早记录于《卫生宝鉴》“大接经法从阳引阴治中风偏枯”、“大接经法从阴引阳治中风偏枯”，其是古时按照子午流注顺序刺十二井穴治疗中风偏枯的针刺方法。目前，随着现代医家逐渐发掘和创新，已有部分学者将其运用于脑血管疾病肢体功能障碍的治疗。刘信君等[21]认为井穴为针灸根结理论中的“根”，在下、在四肢末梢，为经脉之气生发之地，“结”在上、在头面胸腹，为经脉之气归结之地，故针刺井穴可治头之疾患。此外，现代医理认为可改善脑部供血供氧，修复血脑屏障，保护脑组织，从而促进脑神经功能的修复，可显著改善肢体运动功能和日常生活能力[22]。

现代中医发病机制认为，脑卒中肢体障碍的病机为经络不通和脑脉失养，通过针刺治疗可达到通经活络和调和阴阳之功。其中子午流注针法作为一种择时选穴方法，在《内经》天人相应、阴阳消长和五行生克理论指导下，根据十二经脉的井、荥、输、经、合五腧穴及原穴与年、月、日、时干支相配而取穴。王立童等[23]根据“治瘘独取阳明”原理，取穴以阳明经穴为主，以奏生气血、通经络、濡筋脉之功。此外，根据子午流注纳支运用天干地支，于每日辰巳时（7～11 时）取穴，两者共奏治疗肢体之瘘废之功。

醒脑开窍针刺法以内关、水沟和三阴交为主穴，是由石学敏教授根据多年临床总结，针对中风患者提出的治疗原则和针刺方法，其治则以醒脑开窍和滋补肝肾为主，疏经活络为辅，同时其严谨选穴处方及标准规范手法量学已被基础研究和临床实践所证实[24]。冯春梅等[25]选取老年急性缺血性脑卒中154 例患者，采用以醒脑开窍针刺法治疗观察临床疗效、肢体功能和神经传导速度等指标。结果发现，醒脑开窍针刺可有效提高上肢及下肢肢体功能评分，有效的证明了其改善肢体功能障碍的有效性。

头针作为常见针法之一，以人体全息理论为指导。是人体大脑皮层的各功能定位反映在头皮区域内。因此当脏腑肢体病变时,通过针刺对应头皮区域便能达到治疗疾病的目的。司宽红等[26]通过观察60 例患者，采取头针联合康复训练对神经功能缺损程度评定 (NDS 评分) 、运动功能评定 (FMA 评分)、日常生活活动能力评定 (ADL 评分)进行观察，发现头针更利于改善脑梗死患者肢体运动功能障碍。雷慧姝等[27]经过多年临床实验总结认为痉挛性偏瘫属筋病、痉证范畴，病机为阴阳失衡,肝肾阴亏,筋失濡养,属本虚标实之证,病理变化为筋急与筋纵,治疗以平衡阴阳、补缓泻急、滋补肝肾、养血柔筋为主，通过采用头针百会与太阳穴之间的连线在头部贯穿顶、额、颞三区,并跨越督脉、足太阳膀胱经及足少阳胆经3 条阳经，可调理一身阳气,促进气血运行，现代医理亦认为可刺激偏瘫区与大脑皮层运动诱发电位技术，从而恢复原有肢体功能。

2.3 情绪障碍 由于脑血管发病后存在一定肢体功能障碍和主观感觉障碍，导致部分脑卒中患者出现了以负性情绪、自我认同感减低及睡眠障碍为主要特征的情感障碍疾病，严重影响患者神经和肢体功能恢复。据统计，在安全过渡到脑卒中恢复期后，约40～50%患者会有不同程度情绪障碍[28]。

脑血管疾病抑郁症属“中风”和“郁证”等中医范畴。多认为与情志不畅、气机紊乱、肝失疏泄有关，进而出现虚火妄动、心神不宁。此外，脑部得不到正常濡养，精神情志异常，故脑窍郁闭和肾阴亏虚，故治则多为补益肝肾，醒脑开窍。原络调神针刺法作为常用于脑窍郁闭和肾阴亏虚等证的治疗方法之一，其理论基础以原络配穴理论为基础的针刺手法，可达到疏肝益肾养心等目的。汪洋等[29]在原络配穴理论指导下，通过针刺神门、太冲、太溪、心俞、肝俞和肾俞、膻中和百会等穴再配合任脉和督脉穴位，可达到阴阳平衡、脏腑气血平衡和安神解郁及醒脑开窍之功。对收治的80 例脑卒中抑郁患者进行汉密顿抑郁量表（HAMD）评分、血清IL-6、IL-1 和TNF-α观察，发现可有效降低炎症因子表达水平，减轻抑郁程度。

张光友等[30]通过益心醒脑汤联合针刺百会、四神聪、三阴交、神门和丰隆等穴位治疗38 例脑卒中后抑郁伴失眠患者，对HAMD 评分、匹茨堡睡眠质量指数（PSQL）评分、IL-1、IL-2 和5-HT 数据进行分析，发现在降低这些患者HAMD 和PSQL 评分的同时可调节血清炎性因子分泌，从而对脑卒中后抑郁有良好疗效。

3 小结

总之，通过microRNA 多种信号通路证明了针刺其可达到保护脑组织的作用，从而可为日后针刺治疗老年脑血管疾病提供参考思路。此外，现代医学根据古籍并结合临床实践进行总结，已形成了不同类型的成体系化的针刺方法，极大地丰富了医者选择，从而更利于老年脑血管疾病患者的肢体障碍、吞咽障碍及情绪障碍的恢复，有望提高患者的生活质量。