经外周静脉穿刺中心静脉置管与植入式静脉输液港在老年危重症患者中的应用效果比较

田玲玲，田玉策，张雪，揣璐璐

1.铁岭市中心医院介入科，辽宁铁岭112000；2.铁岭市中心医院复苏室，辽宁铁岭112000

自17 世纪开始，静脉输液就广泛用于疾病治疗、营养支持和维持血压等。由于老年危重症患者病情严重且变化较快，在很多情况下需要静脉输入一些高渗性及有刺激性的药物[1]，但老年患者的皮肤通常较薄及血管弹性较差[2]，长期反复的静脉穿刺会损伤患者的外周血管，给患者带来不必要的伤害[3]。因此，选择合适的静脉输液方法，以防止老年危重症患者的血管损伤显得尤其重要。经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）与植入式静脉输液港（implantable venous access port，IVAP，简称PORT）是临床治疗中常用的深静脉导管置管方式[4]。为明确上述2 种置管方式在老年危重症患者治疗过程中的应用效果，本研究将纳入的110 例患者分为植入式静脉输液港组和经外周静脉穿刺中心静脉置管组，比较2 组间的1 次置管成功率、导管置留率、意外拔管率、早期并发症发生情况及患者对导管的舒适度和满意度，为选择更合适于老年危重症患者的置管方式提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性研究2018年10月-2019年10月在铁岭市中心医院重症医学科住院治疗的110 例老年危重症患者使用不同置管方式的临床应用效果。110例老年危重症患者中男性69 例，女性41 例，年龄60～85 岁，平均年龄（72.2±6.9）岁，置管处血管状态均良好。其中脑卒中患者33 例，呼吸功能衰竭患者46 例，晚期癌症需要长期输液患者31 例。根据置管方式将110 例老年危重症患者分为PICC 组(n=55）和PORT 组(n=55）。PORT 组男性35 例，女性20例；年龄60～85 岁，平均年龄（72.3±6.8）岁。PICC组男性32 例，女性22 例；年龄60～85 岁，平均年龄（72.0±7.1）岁。 2 组年龄、性别构成和置管处血管状态等差异均无统计学意义（>0.05）。本研究经我院伦理委员会批准实施。

1.2 纳入和排除标准纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）需要PICC 置管或PORT 置管且病情稳定；（3）PICC置管或PORT 置管处血管状态经检查状态良好。满足以上标准的病例纳入本研究。排除标准：（1）有PICC置管和PORT 置管禁忌症；（2）血常规、凝血功能及血小板计数不在正常参考值范围；（3）合并有血流感染；（4）研究过程中死亡。具备以上任意1 项标准的病例不纳入本研究。

1.3 方法 PICC 组在置管前使用血管超声仪对血管进行置管前评估，明确血管走向、位置、深度及直径等参数，测量置管深度。所需材料包括美国巴德生产的3 项瓣膜式PICC 导管（4Fr）、MST 套件及本院制作的PICC 穿刺包。对患者置管部位皮肤进行消毒后进行无菌覆盖，导针架置入穿刺针后在超声引导下进行穿刺，以确保导管未异位至颈内静脉，最后连接延长管及肝素帽，用纱布按压穿刺点并覆盖医用胶布固定导管。置管后应用X 光检查确认导管位置，明确有无并发症的发生，并每周对PICC 导管进行1 次维护。上述所有操作均符合美国输液治疗实践标准的操作规范[5]。PORT 组所需材料为美国巴德生产的配有3 项瓣膜的植入式静脉输液港（6Fr），所有操作均由同1名经验丰富的血管外科医师在手术室进行。PORT 置管采用颈内静脉入路，采用穿刺针在颈内静脉外侧5 mm 处进针并抽回血，针尖方向指向患者同侧乳头。进入颈内静脉后在导丝的引导下将导管置入血管内。将导管头端放置在上腔静脉和右心房交界处，导管到位后植入穿刺座，植入的部分在患者锁骨下窝，将导管与穿刺座进行连接后完成操作，回抽见血后使用肝素盐水封闭后缝合。置管后采用X 光确认导管位置，明确有无并发症的发生。根据患者恢复情况，术后7～10 d 拆线。每月使用生理盐水脉冲式冲洗导管，对导管进行维护。上述所有操作流程均符合美国输液治疗实践标准的操作规范[5]，且均由同1 名经验丰富的血管外科医师在手术室完成。

1.4 观察指标与方法观察2 组患者的1 次置管成功率，置管时间长短，意外拔管率，置管早期并发症的发生率。自行设计置管患者舒适度与满意度调查表，统计2 组患者对导管的舒适度和满意度评分，各调查表满分均为100 分，评分越高表示患者对导管的舒适度或满意度越好。

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用检验；计数资料以例数和百分率表示，采用2检验。<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者1 次置管成功率比较PORT组1 次置管成功率显著低于PICC 组（<0.05）。见表1。

2.2 2 组患者导管置留率与意外拔管率比较置管后第1 个月，PICC 组和PORT 组的导管置留率差异无统计学意义（>0.05）。置管后第3 个月、第6 个月、第12 个月，PORT 组的导管置留率均明显高于PICC 组（<0.05）。PORT 组意外拔管率明显低于PICC 组（<0.05）。见表2。

表2 2 组患者导管置留率与意外拔管率比较[例（%）]

2.3 2 组患者早期并发症发生情况比较 PORT 组早期并发症发生率显著低于PICC 组（<0.05）。见表3。

表3 患者早期并发症发生情况比较（例）

2.4 2 组患者导管舒适度及满意度比较 PORT 组患者导管舒适度和满意度得分均显著高于 PICC 组（<0.05）。见表4。

表4 2 组患者导管舒适度及满意度得分比较（±s，分）

表4 2 组患者导管舒适度及满意度得分比较（±s，分）

注：与PICC 组比较，△<0.05

组别导管舒适度导管满意度PICC 组(n=55）PORT 组(n=55）89.8±3.1 93.5±4.3△87.2±4.2 94.6±2.8△

3 讨论

PICC 置管与PORT 置管是近些年来出现的新型深静脉置管技术，能有效减少多次穿刺对患者带来的血管损伤。PICC 置管和PORT 置管所使用的导管具有良好的生物相容性，可通过导管将药物或营养物质直接送达患者的中心静脉，相较于传统的静脉输液方式具有更好的治疗效果[6,7]。PICC 置管过程中选择的血管较为明显，置管过程的操作简便，但由于置管过程中穿刺的行程较远，且老年患者的外周静脉具有一定的变异性，因此并发症的发生率较高。而且置管时间延长可引起患者发生置管后并发症[8]。PORT 的导管是由高级硅胶制作而成，柔韧度较高，不会损伤患者的血管内膜，能够减少静脉炎和血栓的发生。虽然PORT 导管较粗，但埋于患者皮下后不会限制患者的手臂活动。

本研究对PICC 置管和PORT 置管在老年危重症患者中的应用效果进行对比，为选择更合适于老年危重症患者的置管方式提供依据。研究结果显示，PICC组1 次置管成功率显著高于PORT 组，与任琴[9]报道的结果存在一定差异，与蔡敏等[10]报道的结果一致。在导管置留率方面，短期内2 组患者的导管置留率无明显差异，但随着置管时间的增加，PICC 组患者的导管置留率显著低于PORT 组，且PICC 组患者的意外拔管率显著高于PORT 组，与陈颖芳[11]报道的结果一致。由此可见，虽然在老年危重症患者中使用PICC 置管的成功率较高，但由于老年危重症患者的治疗时间普遍较长，PORT 置管在稳固性和舒适性方面显现出了一定的优势，而且随着PORT 置管时间的增加，PORT 置管的1 次置管成功率也会逐步增加，因此PORT 置管在老年危重症患者的治疗中具有更好的可行性[12]。

PICC 置管与PORT 置管早期并发症的发生与患者自身血管情况、导管及操作熟练度都有一定的关系[13-14]，本研究结果显示，PICC 组早期并发症的发生率显著高于PORT 组。造成上述结果的原因主要是PICC 置管后导管的部分末端暴露在体外，易发生渗漏、局部感染和导管尖端异位等情况，但PORT 置管后导管完全埋于皮肤下，与外界不发生接触，因此发生早期并发症的几率较小，与连丽虹等[15]报道的结果一致。在导管舒适度和满意度方面比较，PORT 组患者对导管舒适度和满意度评分均显著高于PICC组，结果表明老年危重症患者对PORT置管的满意度更高，采用PORT 置管的方式能有效提升老年危重症患者对导管的舒适度，这与窦红艳[16]报道的结果一致。

本研究仍有一些不足之处，如单中心、两组样本量较小，今后需要开展多中心、大量样本研究，对本研究的结果进行验证。总之，虽然PORT 置管1 次置管成功率要低于PICC 置管，但PORT 置管能有效延长老年危重症患者的导管置留时间、降低意外拔管率和早期并发症发生率，且患者对导管的舒适度和满意度也得到了有效提升，因此可结合实际情况采用PORT置管可作为老年危重症患者的长期静脉输液方式。