认知训练改善老年轻度认知障碍的研究

王昳丽，姚志萍，倪英，戴翠娴，刘羊

复旦大学附属华山医院老年医学科，上海200042

轻度认知障碍(mild cognitive impairment,MCI)是一种常见于老年人的神经退行性疾病，是阿尔茨海默病（Alzheimer's Disease,AD）的临床前阶段[1]。其主要特征是记忆或其他认知功能的损害比正常衰老更快，但尚未达到痴呆的诊断标准[2]，并且不影响日常生活能力，这在人群中很常见。例如，我们经常听到人们抱怨他“正在变老并且记忆力很差”，与同龄老人相比，记忆力似乎较差，但日常生活并未受到很大影响。那么，这样的组群很可能是轻度认知障碍（MCI）组。许多研究表明[3]，如果不进行认知训练，与正常老年人相比，该人群患痴呆症的风险更大。本研究通过对轻度认知障碍老年患者提供认知训练，达到改善其认知功能，提高其生活质量的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月-2020年1月期间复旦大学附属华山医院100 例轻度认知障碍患者进行研究，根据随机数字表法分为对照组(n=50）、试验组(n=50）。对照组男性22 例、女性28 例；平均年龄（78.3±4.2）岁；试验组男有21 例、女有29 例；平均年龄（72.6±6.2）岁；2 组患者的基线资料具有可比性（>0.05）。

1.2 纳入和排除标准纳入标准：（1）符合《2018 中国痴呆与认知障碍诊治指南（五）》相关MCI 诊断标准[4]；（2）年龄≥65 岁；（3）良好的视听和心理状况，能够正常口头交流；（4）充分了解项目信息后自愿加入研究者。符合以上全部标准的患者纳入本研究。排除标准：（1）65 岁以下；（2）视听障碍严重者；（3）确诊为痴呆；(4) 诊断为轻度精神疾病；(5) 依从性差。具备上述任何1 项标准的患者不纳入本研究。

1.3 干预方法对照组给予常规护理干预：首先患者入院后，向患者、家属介绍医院规章制度、病房相关守则、病区内各项设备的使用方法及病区作息时间。其次，在患者进行治疗期间对其进行病情评估及测量生命体征，评估患者的认知功能，并及时的与医生进行病情沟通。最后，在患者出院时，给予相应的出院护理健康指导，保证其生活质量。试验组在常规护理干预的基础上给予认知训练干预：第一阶段，成立认知训练小组：由神经内科专家、具有专业神经心理量表测评资质的护士、认知训练康复师等多学科团队组成。第二阶段，将认知训练分为线上+线下的认知训练及健康教育两部分组成，全方位的进行认知训练的同时给予专业的健康指导，将两方面相结合，将训练效果最优化。线下认知训练：以记忆力、注意力和定向力训练为主。a：记忆力训练，由护士教会老年人提升记忆力的方法，使其提高其记忆技能，如：每天早上花一点时间想一想今天的日常安排来增强前瞻性记忆；通过钉子法，把数字和视觉图像练习起来方便记忆；记录法，把容易遗忘的事情，用便利贴、录音笔记录下来；归类法，将物品及家具的摆设，按照老年人自己的意愿进行放置，便于记忆；b：注意力训练可以从延长患者反应时间、提高注意力的稳定性、选择性、合理运用注意力的转移和分配5 个方面进行。用卡片、数独等游戏训练注意力的选择，手工类游戏来提高注意力的稳定性，阅读感兴趣的书籍、报纸来提高注意力的转移或分配等。c：定向力训练包括时间的定向、人物的定向及地点的定向3 个部分。与老年人接触时，不断重复家人或亲近的人的姓名，要求其记住；张贴易懂、醒目的标志，帮助老年人认识常去的地方、方位和标牌。线下健康教育：在已成立认知训练团队的基础上，建立认知训练小组、认知教育小组、安全关爱小组，对轻度认知障碍老年人进行分块式精细化健康教育。认知训练小组主要负责教会老年人提升记忆力的方法，使其提高其记忆技能；认知教育小组负责老年人轻度认知障碍相关疾病的定义、临床表现、预防手段、治疗及护理的健康教育，通过口头教育及发放认知宣传册、观看宣教视频、亲身示教认知手指操；安全关爱小组负责老年人生活护理及安全教育、指导，包括培养健康的生活习惯、健康的饮食、优质的睡眠等、防走失、防跌倒、防自伤等。线上认知训练：研究显示，与从未使用网络的人相比，经常使用网络活动的人上网时的大脑神经元明显增强，这些增强的活动在决策和短期记忆的脑区较明显。线上认知训练是让老年人在进行游戏的同时，提升认知能力。增加了趣味性又提高了老年人的积极性。游戏设置包括：a：视觉空间练习：线上连连看、俄罗斯方块等；b：记忆力练习：配对相同颜色、回忆和书写听到的词，从最少4 个到最多15 个；例：写出刚刚听到的属于动物/水果/颜色/职业的词；c：注意力练习：在屏幕右侧观察一系列图像持续一段时间；然后看屏幕左侧选择和左侧看到的相同符合的单词或图像构造练习，在屏幕右侧画出/复制出屏幕右侧的图片等一系列线上认知游戏。并且依据老年人认知训练的情况，及时调整干预方案。线上健康教育：运用线上直播号、教育平台、公众号、护患微信群等互联网手段，实现线上认知健康教育，由3 个认知训练小组分时间段在线上对老年人及其家属进行实时授课，在线授课内容包括轻度认知障碍的定义及概述、认知训练的目的及意义、日常生活护理知识、安全管理等；运用直播号播放认知手指操视频；对于老年人及照护者提出的问题，进行在线实时答疑；对老年人的认知训练过程进行动态监测、持续跟踪及评价。

1.4 观察指标与方法（1）简易智力状态检查量表[5]：包含执行功能、计算和定向力、注意与集中、视结构技能、记忆、语言以及抽象思维等11 个检查项目。总分30 分，评分在26 分以上则为正常。（2）蒙特利尔认知评估量表[6]：包含记忆力、注意力及视空间、语言、定向能力等的评估。该表主要判断老人的执行能力和注意力。共30 题，共30 分。分数越高，认知功能越好。（3）日常生活自理能力[7]：包含患者排泄、修饰、用厕、吃饭、转移、穿衣、上下楼梯、洗澡等生活能力评估项目。ADL 中的最高得分为100 分。得分越低，身体功能下降越严重。

采取严格的质量控制，对小组成员进行统一指导，实现同质化管理；严格按照纳入标准和排除标准进行筛选调查；数据录入采用双人输入、双人核对的形式，对输入不一致的项目与原始资料进行核对、确认并设置自动检错程序，以确保数据录入的准确性。

1.5 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件进行统计分析。以均数±标准差（±s）表示计量资料，经正态性检验与方差齐性检验后，正态分布且方差齐性的计量资料，2 组间比较行独立样本t 检验，组内比较用配对样本 检验；<0.05 表示数据差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者的简易智力状态检查评分和日常生活能力评分对比 2 组干预前的简易智力状态检查评分、日常生活能力评分比较差异无统计意义（>0.05），试验组干预12 个月后的简易智力状态检查评分、日常生活能力评分高于对照组（<0.05）。见表1。

表1 12 个月前后试验组与对照组患者评分比较（分）

2.2 2 组患者的认知功能评分对比分析 2 组训练前的MOCA 评分比较差异无统计意义（>0.05），试验组训练12 个月后的MOCA评分均高于对照组（>0.05）。见表2。

表2 2 组患者干预前后MOCA 比较分析

3 讨论

目前，老年人群很少关注轻度认知障碍，缺乏对该疾病的了解。患者认为轻度认知障碍是正常现象，否认其亲戚患有这种疾病，怕引起社会歧视。患者意识观念较弱，存在隐瞒病情的情况[8]。调查轻度认知障碍患者的相关病情问题比较困难，对于MCI 患者治疗有一定抵抗力，使MCI 患者初期无法得到有效治疗，现阶段的治疗只可减缓疾病的发展。此外，高昂的药品价格和治疗过程中沉重的经济负担进一步影响了轻度认知障碍的治疗率[9]。老年轻度认知障碍患者拒绝接受社区治疗，由于疾病敏感性容易出现沟通不畅，随访和体检检查不佳。例如，当前的医疗方案无法有效阻止轻度认知障碍患者病情的进展，药物治疗的效果不理想。部分患者认为常规的随访检查无法提供实际帮助。随访仅询问病情，无法为患者提供相关健康知识和认知训练的有效指导。患者的依从性差，增加了这项工作的难度[10]。

由于老年患者缺乏对轻度认知障碍疾病的了解，因此，他们在被诊断为MCI 后无法进行有效的自我保健和家庭护理。在随访过程中，社区仅询问了该疾病的状况，无法提供有效、完整且延续性的帮助，大多数MCI 患者仅从媒体获得了有关疾病管理和护理的知识。如果这种情况继续下去，不规范的治疗和护理将加快MCI 患者病情的发展速度，同时使MCI 患者对这种疾病的治疗失去信心。

轻度认知障碍是指从正常人群向阿尔茨海默氏病的过渡的过程。患者有轻微的认知障碍，例如记忆力或思维障碍，但尚未达到阿尔茨海默氏病的诊断标准。如果任其发展，很容易变成老年性痴呆。研究结果表明，系统有效的认知训练可以改善日常生活能力和心理状况，提高其认知能力，并改善患者的生活质量。

认知训练可以有效提升老年轻度认知障碍患者的认知功能，认知是指人类大脑接受外部信息，对其进行处理并将其转换为内部心理活动从而获得知识或应用知识的过程。认知功能由多个认知领域组成，包括方向、记忆、计算、分析、理解与判断等。认知训练主要旨在恢复方向、记忆力、注意力、执行能力和语言能力，认知功能恢复中的抽象能力等认知训练方法，包括记忆训练、智力训练、数字训练与语言能力训练等。认知训练作为延缓老年认知功能下降的一种重要的方法，近年来在国内外进行了研究。认知训练改善患者的认知功能并延缓疾病发展的原因主要是基于其理论基础-大脑的可塑性。人脑是可塑的，可以进行功能重组。受损神经细胞可在外部环境刺激下进行自我修复，重建神经通路，改善患者的认知功能。

本研究通过对轻度认知障碍老年患者提供针对性、个性化的认知训练。结果显示，患者的MMSE评分、MOCA 评分、ADL 评分显著提升。试验组训练护理12 个月后的MMSE 评分、MOCA 评分、ADL评分均高于对照组，表明有效的认知训练能全面提升MCI 老年患者的认知功能，提高其生活质量。