基于方证相应理论探析当归四逆汤治疗慢性前列腺炎

王耀武 钱梦娜 张成 朱智 禹亚龙 王明凯 张富刚

摘要： 慢性前列腺炎是临床中比较常见的疾病之一，临床中反复发作难以治疗。通过对经典学习，故基于“方证相应”理论为指导，根据慢性前列腺炎的症状及发病机制，分别以“药理研究”、“从肝论治”与“异病同治”三个方面进行探析，阐述当归四逆汤治疗寒凝肝脉型慢性前列腺炎，以期为应用经方诊治慢性前列腺炎提供一定思路。

关键词： 方证相应;当归四逆汤方;慢性前列腺炎

中图分类号：R697+33   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2021）08-0019-03

慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征（chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes，CP / CPPS）是常见的一种泌尿外科疾病，属于中医“精浊”、“淋证”、“白浊”等范畴。表现为尿频、尿急、尿痛，小便及大便时尿道口滴出白色分泌物及排尿困难尿道、会阴和肛门处坠胀不适感，同时可见有腰部疼痛、焦虑等症状。在国内报道中，CP发病率为 6.0%～32.9%，高于国外CP的发生率。可以发生在各个年龄段，以成年男性最多，尤其是在国内低于60岁以下的患者中[1]。西医认为慢性前列腺炎的发生与排尿功能、免疫、性激素、神经内分泌以及氧化应激等诸多因素有关[2]。在治疗方面，西医采取药物治疗、物理疗法、注射疗法以及手术疗法[3]。但是治疗效果不尽人意，尤其是注射性治疗会对未婚或已婚无子女的患者可能影响到生育功能[4]。近几年来随着中医药临床深入研究与发展，中医药在治疗慢性前列腺炎方面取得良好的成果。

1 病因病机

慢性前列腺炎发病因素复杂，临床中多由于外感湿热邪毒或过度饮酒或过食辛辣及肥甘厚腻之品，致脾胃损伤，运化失职，水滞成湿，郁积化热，湿热内生，下袭阴位，邪犯精室，蕴结下焦，而致膀胱气化不利;或不良性生活史致肾阴亏损，水火失济，相火妄动，内蕴精室，而致本症;或先天禀赋不足或素体虚弱，房勞伤肾，肾阳不足，或肾气不足而致封藏失司发为本病;或湿热内留，病久入络，气血运行不畅，则精道精室气血瘀滞，败精瘀浊伴湿热阻于精室。针对寒凝肝脉型慢性前列腺炎的病因分析，《素问·举痛论》说：“寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器，系于肝，寒气客于脉中，则血泣脉急，;故胁肋与少腹相引痛矣。”故寒凝肝脉型慢性前列腺炎因外感寒邪或内生寒邪，邪犯精室，致血行不畅，形成血瘀。同时，张蜀武教授[5]也指出在对慢性前列腺炎的辨证论治中认为，由于湿浊之邪蕴结精室，阳气暗耗，寒从内生，加上长期使用苦寒药物及抗生素等因素，致机体虚弱，寒从中生，凝滞血脉。

2 当归四逆汤药理学研究

当归四逆汤首见于汉代医学家张仲景的《伤寒论·辨厥阴病脉证》第351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。本条讲述血虚寒凝致厥的症治。多由于素体虚弱，营血不足，不能充养血脉，同时复感寒邪，寒邪入侵阻遏阳气，致阳气不能达于四肢，故四肢失于温养，手足寒厥。寒邪致气血运行缓慢，血行不畅，则脉细欲绝。因此当归四逆汤具有温经散寒、养血通脉的作用。当归四逆汤原方组成：当归三两，桂枝三两（去皮）、芍药三两，细辛三两，甘草二两（炙），通草二两，大枣二十五枚，一发十二枚;上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。本方是由桂枝汤加减组成，去生姜、倍大枣加当归、细辛、通草。以当归补血活血。桂枝性辛温，温经通脉，助阳化气。细辛解表散寒，与当归和而除内外之寒，助桂枝温通血脉。白芍养血和营，柔肝止痛。通草通利经脉以畅血行，以除寒邪，恢复阳气，手足渐温，脉复。甘草大枣之甘，益气健脾，既助归、芍补血，又防桂、辛燥烈太过，伤及阴血。因此，本方在应用时温而不燥，补而不滞。当归四逆汤在方剂的分类中属于温里剂，主要针对寒邪犯里的病症。根据张蜀武教授认为慢性前列腺炎发病后期均属寒邪致病，故采用当归四逆汤给与温经散寒、养血通脉。现代药理学研究发现，当归四逆汤具有抗凝及抗血栓、扩张末梢血管，镇痛、抗炎、解痉作用[6]。因此，对于寒凝肝脉型慢性前列腺炎可选用当归四逆汤治疗。

3 方证相应

近几年来中医通过对中医传统经典著作的学习和认知，对慢性前列腺炎有着全面的理论认识和丰富的临床经验，其中“方证相应”思维在治疗中发挥着重要作用。方证，是指方剂中某一方的功效与临床中疾病的证候相对应，即一方一证。方证相应思维是根据对某一个方药的确定，然后逆推其符合的证，属于逆向思维。方证相应首见于汉代张仲景《伤寒论》中，第317条原文述：“病皆与方相应者，乃服之”。因此，《伤寒论》中均有体现到“一方一证”的原文论述，并以方证相应思维进行临床诊疗，例如：桂枝汤证条文、柴胡证条文、柴胡龙骨牡蛎汤条文等均是以某一个方药逆推某个主证后主之。另外，王琦教授[7]认为方证相应在中医临床中研究经方发挥重要作用。“方证相应”理论已经被广泛应用到临床研究。

3.1 从肝论治 当归四逆汤出自《伤寒论》中厥阴病篇。当肝藏血失司，则见血虚，他脏无以濡养，寒邪侵袭，可见寒凝致厥，故冯健[8]指出血虚寒厥应首选当归四逆汤主治。因此当归四逆汤临床运用应遵循从肝论治的法则。《灵枢经脉》：“肝足厥阴之脉，起于足大指……循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹……与督脉会于巅。其支者从目系下颊里，环唇内。其支者，复从肝别，贯膈，上注肺”。《灵枢经筋》：“足厥阴之筋，起于大指之上……上循股阴，结于阴器，络诸筋。其病：足大指支……阴器不用”。精室位于膀胱出口的位置，包裹着尿道，距肛门缘很近，此部位多由足厥阴肝经循行经过，因此足厥阴肝经的病变与精室密切相关。根据寒凝肝脉型前列腺炎的病因病机分析，肝经循行过精室，肝经属肝络胆，故肝藏血失司，精室无以濡养，机体虚弱，寒邪侵袭，故寒性收引凝滞;肝藏血失司导致肝失疏泄，运行不利，气血凝滞，可见小腹，会阴，睾丸等疼痛，疼痛固定不移。另外，根据“经脉所过，主治所及”临床思维，慢性前列腺炎治疗与当归四逆汤的临床应用中均以肝经论治，符合方证相应临床应用。因此，寒凝肝脉型慢性前列腺炎可首选当归四逆汤加减。

3.2 异病同治 方证相应是中医辨证论治思维的具体表现，应遵循辨证论治原则。辨证论治又可分为同病异治和异病同治，两种辨证均遵循“证”的变化，根据证的是否相同采用方药，这点体现了方与证需相互对应。故根据异病同治理论讨论当归四逆汤治疗寒凝肝脉型慢性前列腺炎。

对于慢性前列腺炎的辨证论治研究中寒凝肝脉型属于血瘀证。根据陈如兵[9]对慢性前列腺炎的瘀血证认识，寒凝肝脉型慢性前列腺炎临床表现为尿频、排尿不适、排尿时尿道刺痛;睾丸、会阴、下腹部怕冷;会阴、小腹、腰骶部疼痛，或耻骨上、腹股沟部等处不适隐痛，得温痛减，舌质紫暗或有瘀点，苔白，弦沉细。由临床表现可知，该证候是人体受到寒邪的侵袭后，寒邪凝滞收引，故可见血脉泣急，易成瘀阻。根据中医基础理论中提到“不通则痛”，则会出现少腹和会阴部的疼痛不适。另外，寒凝血瘀型证候在《内经》中也有所表述，《素问·举痛论》“寒气客于脉中，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。寒气客于脉外，则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，则外引小络，故卒然而痛。得炅则痛立止，因重中于寒，则痛久矣”。另外，汪玉梅[10]认为当归四逆汤符合以下三点均可应用：一是外寒为主;二是病位在经，有肌肉、筋骨疼痛;三是营血亏虚。当归四逆汤治疗寒凝肝脉型慢性前列腺炎是符合上述3点应用。因此根据方证相应的一方一证思维，当归四逆汤治疗的是寒凝血瘀型慢性前列腺炎是该理论最好的体现。

4 典型病案

患者男，30岁。已婚，育有1女。2020年10月14日前来门诊就诊。主诉：腰底部疼痛1月余。现病史：患者自述1月前无明显原因出现腰部疼痛，排尿有急迫感，小便频数，白天8～10次/d，夜尿2～3次/d，排尿时无疼痛，偶见尿道有白色分泌物。曾于当地医院就诊，行前列腺液检测示：卵磷脂小体+，WBC>10/HP。诊断为前列腺炎，因工作原因一直未治疗。今腰部疼痛加重，故来本院就诊。现症见：腰痛，尿频，尿急，尿道有分泌物，排尿时偶见尿道分叉，少腹、会阴部疼痛，天冷时加重，口唇紫暗，畏冷怕凉，性欲可，勃起硬度可，IELT：8～9 min，纳可，睡眠差，大便正常，舌质黯或有瘀点、疲斑，苔薄白;脉弦或涩。既往病史：无，吸烟无，常饮酒;药物过敏史：无;查体：外生殖器未见异常;实验室检查：前列腺液检测示卵磷脂小體+，WBC>10个/HP。尿常规检测红细胞数正常;泌尿系及生殖系彩超示：左侧精索静脉曲张。西医诊断：慢性前列腺炎;中医诊断：精浊;证属寒凝肝脉型;治以温经通脉，通络止痛。方用当归四逆汤加减，药用：当归30 g，芍药10 g，桂枝15 g，细辛5 g，通草9 g，甘草9 g，大枣两枚。水煎服，1剂/d，3次/d，饭后温服，并嘱患者戒酒，注意饮食，性生活宜节制，适当锻炼，多饮水，避免过度劳累。二诊：患者症状已好转，疼痛较前明显减轻，偶有不适感，余症明显改善，舌质淡苔薄白，脉弦。复查前列腺液常规检查：卵磷脂小体 +++，白细胞0～5。患者致谢，嘱其畅情志，慎起居，节饮食，忌烟酒、禁食辛辣肥甘厚腻。

按：患者腰部疼痛，遇冷加重，畏冷怕凉，故由于感受寒邪，伤及阳气，不能温煦;寒邪凝滞，气血瘀阻，故不通则痛，腰部疼痛少腹、会阴部疼痛，口唇紫暗，舌质黯或有瘀点、瘀斑;故予当归四逆汤加减，用当归补血活血，使凝滞血液流通，通则不痛;桂枝性辛温，温经通脉;细辛解表散寒，与桂枝除内外之寒，助桂枝温通血脉;白芍助当归养血和营，止寒凝之痛;通草通达经脉以畅血行，助桂枝除寒邪，恢复阳气，手足渐温，故脉复。甘草大枣之甘，益气健脾，既助归、芍补血，又防桂、辛燥烈太过，伤及阴血。综上所诉，根据患者临床症状，在中医基础理论辨证论治指导下，应用方证相应思维对症治疗，在治疗疾病的时候才能取得疗效。因此，方证相应理论在临床治疗中具有重要意义。

5 小结

汉代张仲景著《伤寒杂病论》，经后世医家整理分为《伤寒论》和《金匮要略》两部著作，这两部著作所载仲景方药是当时中国医学古代实践经验的宝贵结晶，为后世临床研究奠定了基础。几千年来，历代医家皆敬仰仲景方药理遵经旨、法度严谨、用药精专、疗效卓著。笔者通过对中医经典的学习，发现目前仲景方药辨治慢性前列腺炎主要有以下几个特点：其一，慢性前列腺炎是男性泌尿系统常见病，仲景方药辨证治疗慢性前列腺炎疾病处方精简、疗效显著;对临床诊疗有着深远意义;其二，《伤寒论》条文能够深刻凸显方药辨证论治的精髓，学习掌握其精髓，可以提纲挈领，因方援证，按证索方，进而纲举目张，以方识证，精准把握《伤寒论》之精华所在。笔者认为日后中医学者应重点从名家经典的角度总结归纳或是通过基础实验来研究经典条文中主方在慢性前列腺炎治疗中的规律，发掘仲景方药的潜在的临床价值。因此认真研究《伤寒论》小便不利之条文，对疾病的诊疗、预防都有重要的临床意义。根据现代医学发展，祖国传统医学应巧妙利用现代医学辅助检查手段，如尿液分析、肾功能检查等，从微观辨证及定量分析深入探讨《伤寒论》经典条文主证与其联系，在继承中求发展，尽力做到古为今用，洋为中用，推陈出新。

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（收稿日期：2021-04-14）