早期非典型性视网膜星形细胞错构瘤的多模式影像学特征

刘志强 吕丽娜 张胜娟 肖哲 兴辰

视网膜星形细胞错构瘤是一种少见的视网膜良性肿瘤[1]，最早发现于结节性硬化患者，为胚胎细胞异常发育所致[2]。典型的视网膜星形细胞错构瘤好发于结节病患者，但是在正常人或神经纤维瘤患者中也可以看到。本次我们对8例早期非典型性视网膜星形细胞错构瘤患者进行多模式影像学观察，现将该类患者的影像学特征汇总如下，希望能对临床诊断非典型性视网膜星形细胞错构瘤提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2019年3月至2020年10月就诊于河北省眼科医院临床诊断为早期非典型性视网膜星形细胞错构瘤的患者8例8眼，年龄8～45岁，其中男4例，女4例，均为单眼发病，左眼3例，右眼5例，患者裸眼视力0.2～0.6。

1.2 检查方法所有患者常规行最佳矫正视力、裂隙灯显微镜、散瞳后直接或间接检眼镜检查，均行彩色眼底照相、红外眼底照相、荧光素眼底血管造影(FFA)或吲哚菁绿血管造影(ICGA)、OCT、OCTA以及眼部B超检查。同时对患者进行头颅CT及皮肤检查，给予药物治疗，在治疗期间密切检测眼底变化，病情稳定后继续观察3～6个月。观察患者不同时期的OCT、OCTA及FFA的特征性变化。

1.2.1 彩色眼底照相及红外眼底照相用复方托吡卡胺散瞳，每10 min一次，共4次。采用日本COWA眼底照相机获取患者彩色眼底像；采用德国海德堡HRA-Ⅱ对患者进行红外眼底照相。彩色眼底照相和红外眼底照相均对瘤体、瘤体周围及黄斑区进行拍摄。

1.2.2 FFA和ICGA检查所有患者采用德国海德堡HRA-Ⅱ进行FFA或ICGA检查。根据患者彩色眼底照相结果，对于视网膜内隆起相对扁平且无明显钙化的灰白色透明病灶的6例患者行FFA检查，对瘤体周围伴有出血遮挡的2例患者行FFA+ICGA检查。将荧光素钠注射液或吲哚菁绿注射液稀释后自患者肘静脉注入，5 min后确定无不良反应，快速注入造影剂原液，同时计时，起初为连续拍摄，后改为间歇拍摄，对瘤体及周边各个象限的视网膜进行拍摄，获取造影图像。

1.2.3 OCT及OCTA检查采用德国海德堡Spectralis HRA OCT对患者进行OCT检查，通过对病变区和黄斑区进行水平和垂直线扫描，记录患者瘤体的高度以及水肿的高度，观察病灶累及深度和钙化的情况。采用卡尔蔡司公司的Cirrus HD-OCT 5000对患者进行OCTA检查，选择3 mm×3 mm和6 mm×6 mm视网膜成像扫描模式，每种模式扫描2～3次，信号强度均设定为≥7，选择清晰度最高的图像进行分析，观察瘤体内血管形态变化，所有检查均由同一技术熟练的医师完成。复诊时OCT及OCTA检查均采用追踪扫描，确定为同一位置进行检查。观察并记录所有患者不同时期病变的OCTA变化。

2 结果

2.1 常规检查结果所有患者头颅CT及皮肤检查均未发现异常。B超检查未见患者眼底肿物发生钙化；8例(8眼)患者早期非典型性视网膜星形细胞错构瘤均为单眼单个病灶；病变位置在盘周和后极部附近，位于视盘上方2眼，颞上方4眼，鼻上方1眼，鼻下方1眼；7眼水肿波及黄斑区，对侧眼无异常改变。

2.2 影像学特征

2.2.1 眼底照相检查结果彩色眼底照相及红外眼底照相结果显示，6眼患者瘤体为卵圆形结节状不规则扁平隆起，呈半透明状，可透见视网膜血管，病灶周围伴有出血、渗出，不同程度波及到黄斑区，黄斑区周围可见黄白色渗出(见图1A)。2眼患者瘤体呈扁平隆起，周围无渗出及水肿。

2.2.2 FFA和ICGA检查结果FFA检查结果显示，6眼患者瘤体表面毛细血管呈团状扩张，发出弱荧光，毛细血管位于视网膜血管之下，早期瘤体内呈斑驳状遮蔽荧光，随着时间延长逐渐增强，后期毛细血管出现扩张渗漏，病灶呈团状强荧光，边界清楚，周围视网膜血管大多无异常(图1B)；1眼患者后期FFA检查呈强荧光渗漏，1眼患者仅后期呈强荧光表现。ICGA检查显示，患者瘤体对应脉络膜血管未发现异常改变。所有患者对侧眼FFA和ICGA检查均未发现异常。

2.2.3 OCT和OCTA检查结果OCT检查结果显示，所有患者病变区的视网膜内层均出现局限性不均匀增厚，结构紊乱，5眼为虫蚀状改变并伴有低反射区域(图1C)，复诊时追踪扫描病灶同一位置，发现虫蚀状改变在逐渐消退，瘤体水肿消退，病灶内血管扩张改善后神经纤维层发生局限性增厚，呈致密的强反射光带，对应区域的光感受器外节、视网膜色素上皮层完整；3眼仅表现为视网膜神经纤维层局限性增厚并伴有低反射区域。OCTA检查结果显示，8眼患者早期病灶内均可看到团状扩张血管，浅层毛细血管层瘤体表面可见大量的毛细血管网，深层毛细血管层瘤体内可见杂乱的血管影，呈不规则的低反射，无血管层瘤体呈低反射，脉络膜毛细血管层呈高低不等的混合反射(图1D)。利用OCTA追踪复查扫描患者瘤体同一位置，发现随着病情进一步好转，瘤体缩小，最后血管扩张逐渐减轻，恢复正常形态(见图2)。

图1 8岁男性患者眼底病变影像检查结果 A：患者视盘颞上有一约3 PD(视盘直径)大小的黄白色扁平隆起病灶，周围伴有渗出、出血，波及黄斑区；B：FFA检查显示，后期瘤体渗漏呈强荧光，周围血管无变化，ICGA检查可见瘤体内扩张的血管；C： OCT检查显示，患者病灶扁平隆起，神经纤维层局限性增厚，呈高反射，其下伴低反射遮蔽下方组织；D： OCTA检查显示，瘤体内扩张的血管形态。

图2 8岁男性患者眼底复查结果 A：治疗1个月后OCTA检查显示，瘤体内的血管扩张减退，瘤体缩小，但仍有部分扩张的血管存在(对应OCT内可看到红色血流信号)；B： 同一位置OCT检查显示，对应病灶区神经纤维层局限增厚，水肿消退，光感受器外节及色素上皮层完整；C：治疗7个月后OCTA检查显示，病灶区的血管趋于正常，瘤体消退；D：同一位置OCT检查显示，对应区域的神经纤维层厚度明显减小，但仍有局限性高反射存在。

3 讨论

视网膜星形细胞错构瘤多发生于结节性硬化患者的眼底，是一种少见的视网膜良性肿瘤，53%的患者可表现为多灶性和双侧性。有学者报道在不合并全身性疾病的正常人眼底视网膜星形细胞错构瘤也可以发生[3]。我们观察的这组患者仅在眼底出现改变，全身则无任何病变，这与典型性结节性硬化症不同。视网膜星形细胞错构瘤在形态学上可分为白色钙化结节病灶和扁平透明病灶两种类型[4]。此病好发于青壮年，病变多位于视盘附近，病程静止或进展缓慢，对视力影响不大，有时可发生玻璃体积血，预后良好[5]。我们观察的8例患者均未发生颅内及皮肤的病变，眼底表现为孤立性扁平局限病灶，易误诊为局限性脉络膜炎。通过OCT和OCTA检查可以发现，病变处的视网膜神经纤维层出现局限性虫蚀状高反射且瘤体内可见扩张的血管，对此可以做出鉴别诊断。有时虽然病灶距离黄斑区较远，但也可波及黄斑区，小瞳孔检查不易发现病灶位置，易误诊为中心性浆液性脉络膜视网膜病变或其他黄斑疾病。

早期的视网膜星形细胞错构瘤呈透明或半透明状，随着病程的进展，瘤体逐渐呈钙化状改变，瘤体内可伴有丰富的血管结构，通透性较强，FFA检查可以看到病灶周围荧光渗漏[6]。本组病例的特点为单眼发病、孤立、呈半透明状，随着病程的进展逐渐出现钙化，所以应该为早期非白色钙化病灶类型。以往报道的视网膜星形细胞错构瘤多合并结节性硬化症，可伴发皮脂腺腺瘤、中枢神经系统错构瘤、肾脏肿瘤，眼部可伴发眼睑皮肤粟粒状丘疹，双眼多个病灶，单独发生于视网膜或视神经的星形细胞错构瘤较为少见。

视网膜星形细胞错构瘤的诊断主要基于患者眼底的典型表现，FFA、OCT以及OCTA检查均能发现非常典型的病变特征。本组病例OCT检查发现，瘤体表面的视网膜神经纤维层明显增厚，反射增强，遮蔽下方组织，病变局限于视网膜内层，呈虫蚀状，其结构紊乱，肿物呈扁平隆起状；随着病程发展低反射及中等反射逐渐消失，视网膜神经纤维层增厚，最终成为致密的椭圆形高反射，此时可以看到光感受器外节以及视网膜色素上皮层结构完整。早期OCTA检查可以看到浅层毛细血管层瘤体表面有丰富的毛细血管，深层毛细血管层在瘤体内呈高低不等的放射状。随着病程发展，可以清楚地看到瘤体内丰富的血管结构，血管的扩张逐渐消退，最后趋于正常。

对于未曾伴有结节性硬化症的早期非典型性视网膜星形细胞错构瘤，应结合眼底及多模式影像检查结果进行诊断，根据各项检查的影像学特征综合考虑进行确诊，以免误诊为其他疾病。对于视网膜星形细胞错构瘤进行诊断时，需要与结节性硬化症、神经纤维瘤、视网膜神经胶质瘤、视网膜及视网膜色素上皮联合错构瘤、视网膜海绵状血管瘤、视网膜毛细血管瘤及眼弓形虫病相鉴别。在影像学上采用OCT及OCTA检查可以获得这些疾病独特的影像学表现，尤其OCTA能够清晰地将瘤体内的血管形态显现出来。与FFA检查相比，如果OCTA检查后期造影剂出现渗漏则会影响瘤体内部的结构观察，不能清晰地看到瘤体的形态结构。

视网膜星形细胞错构瘤发病率较低，样本不易获得，本研究中我们采用多模式影像学检查有助于对此病进行确诊。研究报道，视网膜星形细胞错构瘤继发黄斑水肿时患眼的玻璃体血管内皮生长因子水平明显升高，玻璃体内注射抗血管内皮生长因子药物可促进黄斑水肿或视网膜渗出的吸收[7-10]。早期的视网膜星形细胞错构瘤无需特殊治疗，瘤体可自行退化，水肿和渗出可自行吸收，预后良好，对于合并玻璃体积血、视网膜脱离及脉络膜新生血管的患者，给予对症治疗即可[11-12]，但一定要注意瘤体在完全钙化前应密切观察，定期进行眼底、OCT及OCTA检查。