微创经皮肾镜下气压弹道碎石取石术治疗上尿路结石的疗效及安全性分析

刘富荥

尿路结石是一种发病率较高的泌尿系统疾病［1］。典型症状为腰腹部腹痛、血尿或伴有尿急、尿痛等泌尿系梗阻和感染,多发生于中年。尿路结石可分上尿路结石和下尿路结石。上尿路结石主要是肾结石,90%输尿管结石是因肾结石排到输尿管后,在局部形成嵌顿,称为输尿管结石。原发性输尿管结石较为少见,如输尿管狭窄等,导致输尿管管腔梗阻,尿流不通畅,可发生继发性结石。部分患有输尿管先天性疾病,也可继发结石。尿路结石长时间得不到治疗的话,轻则影响排尿功能,严重则会出现如排尿困难,影响肾功能,导致局部损伤、尿路感染等其他并发症［2］。PCNL 是近年来治疗泌尿外科尿路结石最流行的一种微创手术方法,对人体创伤小,患者恢复快、痛苦少［3］。本研究旨在分析PCNL 治疗上尿路结石的疗效及手术安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月～2020 年1 月于本院接受治疗的84例上尿路结石患者作为研究对象。纳入标准：①经临床诊断确诊为尿路结石［4］；②对此次研究知情同意；③精神状况良好无沟通障碍。排除标准：①中途退出者；②全身性出血性疾病、血液系统疾病以及正在治疗的凝血异常患者；③糖尿病重度患者及高血压患者；④不耐手术的心脏病患者以及肺功能不全患者；⑤经过内置支架管失败或保守治疗失败的肾结石或输尿管结石合并妊娠患者。根据随机抛硬币法将患者分为观察组(硬币正面)与对照组(硬币反面),每组42例。观察组患者年龄35～65 岁,平均年龄(41.68±7.75)岁；体重49～75 kg,平均体重(65.85±8.98)kg；男19例,女23例；结石直径1.6～7.1 cm,平均结石直径(3.68±1.19)cm；左侧结石20例,右侧结石22例。对照组患者年龄37～67 岁,平均年龄(43.78±7.88)岁；体重46～73 kg,平均体重(64.68±8.74)kg；男20例,女22例；结石直径1.3～7.4 cm,平均结石直径(3.79±1.21)cm；左侧结石17例,右侧结石25例。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者采用URL治疗。患者先接受麻醉,可全身麻醉或半身麻醉,取截石位。输尿管镜下将输尿管镜摆至肾盂内,然后置入气压弹道设备进行气压弹道碎石,将大块结石碎成小块,在镜下进行清除。术后检查有无结石残留,如没有结石残留可留置输尿管支架管或留置肾造瘘管结束手术。手术麻醉清醒后送回病房观察。

1.2.2 观察组 患者采用PCNL 治疗。手术前为患者进行逆行肾盂造影、CT 三维成像检查,首先采用腰硬联合麻醉或全身麻醉,取截石位,输尿管镜监视下置入输尿管导管至肾盂；导尿管慢慢插入尿道,导尿管外端用止血钳夹闭,将其开口置于消毒弯盘中,男性约进入15～20 cm,女性约进入6～8 cm,松开止血钳,尿液即可流出。将输尿管与留置导管固定,导管远处一端连接生理盐水持续滴注,悬挂高度距离手术床约40～60 cm。患者改为俯卧位,将患侧抬高20～30°,为手术部位进行消毒,先固定C 臂,用一把弯钳固定输尿管导管,残端接最小号微创扩张管。双头冲水管接泌外泵水管,持续肾盂灌注形成肾积水。再连接BK 便携式B 超连接头,定位。经皮扩张,取患侧第12 肋下脊肋角位置,0.5%普鲁卡因局部浸润麻醉后,用18～22 号经皮肾穿刺针穿刺目标肾盏至肾盂(C 臂X 线透视下,证实针在肾盂内有尿液滴出),引入导丝至肾盂内,可伸缩的金属扩张器扩张,输尿管插入气囊导管预防结石滑入输尿管。11 号刀片切开,套管针穿刺,见尿流出后改为斑马导丝插入。F16-F24 微创扩张管依次扩张,放入肾镜观察肾盂内结石情况并然后置入气压弹道设备进行气压弹道碎石,光能量2.0 J,光能率20 Hz,光功率40 W。取石灌注泵冲洗,取石钳钳夹确保取尽结石,再换盐水冲洗,恒温箱加温,50℃左右。最后置入F6 双J 管,将肾镜缓慢退出,并置入F14 肾造瘘管,留置4 d～1 周,常规留置双J 管,术后14～30 d 复查无结石残留后拔出双J 管。比较两组患者首次碎石清除率、总碎石成功率、手术时间、术后血红蛋白下降值、住院时间及造瘘管留置时间、不同时间段再次复发率、术后并发症发生情况。

1.3 观察指标及判定标准 ①比较两组患者首次碎石清除率和总碎石成功率,首次碎石无结石残留即为首次结石清除。②比较两组患者手术时间、术后血红蛋白下降值、住院时间及造瘘管留置时间,采用氰化高铁血红蛋白法(HiCN)测定术后血红蛋白下降值。③比较两组患者不同时间段复发率。分别于术后6、12、24 周对结石复发情况进行统计,复查腹平片(KUB)或腹部CT 检查结石残留情况,残留结石直径＞3 mm视为结石残留、复发。④比较两组患者术后并发症发生情况,术后并发症包括疼痛、术后感染、输尿管狭窄。

1.4 统计学方法 采用SPSS24.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；两组出院后6、12 周复发率比较采用Fisher 精确概率检验,出院后24 周复发率比较采用Yates 校正卡方检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者首次碎石清除率和总碎石成功率比较 观察组患者首次碎石清除率、总碎石成功率分别为100.00%、100.00%,均高于对照组的88.10%、90.48%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者首次碎石清除率和总碎石成功率比较［n(%)］

2.2 两组患者手术时间、血红蛋白下降值、住院时间及肾造瘘管留置时间比较 观察组患者血红蛋白值低于对照组,住院时间、肾造瘘管留置时间短于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组患者手术时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者住院时间、血红蛋白下降值、住院时间、肾造瘘管留置时间比较()

表2 两组患者住院时间、血红蛋白下降值、住院时间、肾造瘘管留置时间比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.3 两组患者不同时间段复发率比较 两组患者出院后6、12、24 周复发率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组患者不同时间段复发率比较［n(%)］

2.4 两组患者术后并发症发生情况比较 观察组患者疼痛、术后感染、输尿管狭窄发生率均低于对照组,但差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组患者术后总并发症发生率为4.76%,低于对照组的21.43%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组患者术后并发症发生情况比较［n(%)］

3 讨论

尿路结石的形成主要原因由尿液浓缩后晶体物质析出,小的晶体附着在肾盂内逐渐增大所致。大部分患者通常会出现排尿困难的情况,排尿的过程中伴随剧烈的疼痛感,对患者膀胱和输尿管功能造成较大伤害,对患者的生活造成严重负面影响。经皮肾镜碎石取石术是尿路结石治疗常用手段,手术技术重点为穿刺、建立经皮肾通道及碎石与取石等3 大部分［5］。手术医生在肾镜指导下从微创通道进入肾脏碎石取石后吸出,可治疗肾脏较大或多发结石［6］。一般肾脏结石＞2 cm,伴明显肾脏积水、肾盏积液等多选择采用此类手术治疗。而常规的开放性碎石手术创伤大,患者耐受性差；且常规碎石术对复杂上尿路结石视野差,结石残留可能大,复发风险高,部分甚至可能出现输尿管以及肾脏的损伤,引起血肿、输尿管断裂、尿外渗、尿漏、感染等并发症,严重者还可能造成肾功能异常等情况［7］。而采用PCNL治疗在手术过程中具有安全性,且手术创口小、患者痛苦小,结石清除高且不易复发,术后恢复快,患者者术后不适感也大大降低［8］。

本研究发现,观察组患者首次碎石清除率、总碎石成功率分别为100.00%、100.00%,均高于对照组的88.10%、90.48%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。这与李文威等［9］结论一致,说明采用PCNL 治疗对于尿路结石碎石取石效果优于URL,清石率及成功率也具有一定的优势。分析原因为：术中运用到的镜体体积较小,活动度增大,可多个角度了解结石的形状及面积,为手术过程中碎石取石提供了便利,同时也提高了PCNL碎石的成功率。由于手术全程可在直视下进行操作,将结石从上方击碎后,运用灌注泵冲洗,可将体内碎石快速排出,可免受输尿管狭窄等情况的影响,结石清除更彻底。而观察组随访复发率略低于对照组,但差异无统计学意义(P＞0.05),可能与随访时间稍短及样本量较少有关,有待延长随访时间充实结论。

本研究还发现,观察组患者血红蛋白值低于对照组,住院时间、肾造瘘管留置时间短于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05),与李晖等［10］结论一致,说明本次研究PCNL 的安全性优于URL,且患者术后恢复时间更快。分析原因为：PCNL 手术创伤小,不需要开刀,仅在背部取0.5 cm 的切口便可进行取石。手术过程中安全性高,手术全过程都可通过肾镜实时传递给手术医生,该方式碎石原理主要通过高压空气产生的能量以极快的速度使探针撞击结石,结石质地较硬,探针撞击时便不易造成变形或扭曲,当是高压空气产生的能量传递至结石上可将结石击碎,体内的软组织具有一定的弹性,因此不会误伤软组织,可减轻患者的治疗痛苦,降低术中血容量丢失。本研究还发现,观察组患者疼痛、术后感染、输尿管狭窄发生率均低于对照组,但差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组患者术后总并发症发生率为4.76%,低于对照组的21.43%,差异有统计学意义(P＜0.05)。与何笑凯等［11］结论相同,说明PCNL 可减轻患者术后疼痛情况,减少术后感染发生,降低输尿管狭窄发生率。分析原因为：术中取石钳的使用次数大大减少,降低了并发症发生率,同时也避免了误伤其他组织。

综上所述,应用PCNL 治疗上尿路结石疗效显著,且可提高手术安全性,降低术后并发症发生率。