环节管理对终末护理病历质量的影响

刘春华

终末病历主要是指由医生及护理人员对患者疾病检查、诊断、治疗及护理的整个过程，可分为终末临床病历以及终末护理病历，它不仅能够结合患者的个体病情为其制定相关的计划，以此提高临床工作效率，同时也可以作为鉴定及评估医疗事故的重要载体及材料[1]。因此，结合实际工作情况我们发现，终末病历的质量（即其正确性及完整性）能够对医疗质量造成较大影响，与医护人员的工作效率也存在直接的相关性，通过提高终末病历的质量，具有重要的意义[2]。既往临床上对终末病历所实施的常规管理方法效果一般，主要以终末病历三级质控为主，不过仍然存在着病历返修率较高或者病案填写不完善等缺点，有相当一部分病历无法达到合理标准[3]。近年来，随着医疗技术的不断进步以及卫生体制的不断改革，我院开始将环节管理应用于终末病历的管理工作中，旨在取得更好的管理效果，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院自2019年12月—2020年12月收集的来源于各科室（内科、外科、骨科、急诊科、妇产科、儿科等）的终末护理病历资料1 080份进行研究，按照不同的管理方法分为常规管理组与环节管理组，各540例，常规管理组中男248例，女292例，年龄21～55岁，平均年龄为（32.25±4.41）岁，体质量43～78 kg，平均体质量（65.23±4.11）kg。环节管理组中男253例，女287例，年龄22～57岁，平均年龄为（32.40±3.77）岁，体质量44～76 kg，平均体质量（65.10±4.06）kg。两组一般资料差异无统计学意义，具有可比性。全部患者均签署了关于本次试验的知情权同意书。本次研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

常规管理组：由责任护士直接掌握患者的运行病历，待患者出院之后，由质控护士对终末病历进行掌控及管理，并将其归档整理[4-5]。

环节管理组：在常规管理组的基础上实施护理病历质量控制路径，并由责任护士、病区质控护士、病区护士长、病历督导组、病案质检室专职质检护士组成，每一份护理病历均按照质量控制路径从环节质控到终末质控，护理病历从临床一线到病案质检室环环紧扣[6]。

（1）责任护士掌握患者的运行病历，通过自查或他查发现问题并及时反馈、纠正，把缺陷消灭在病历形成的过程中。（2）科室质控护士对每一份出院病历进行质控，由护士长最后把关，三日内送病案质检室归档。（3）护理病历督导组定期下病区检查，发现问题及时发聩给病区质控护士或护士长，病区质控护士或护士长随时或利用晨会或业务学习时进行质量改进，并将检查结果及存在的问题进行分析、评价、汇总，并结合实际情况提出改进措施[7]。（4）病历从科室到病案质检室后，再由专职质检护士对终末病历进行质检，将发现的问题及时反馈到各科室，责任到人，对各个科室共同存在的问题及时反馈给护理部，护理部把每月检查结果上报院质控科，它再以简报形式通报给各科室并与绩效考核挂钩，同时护理部再召开全体护士长会完善标准内容。

1.3 观察指标

对比两组终末护理病历在不同管理下存在缺陷的情况统计、终末护理病历质量评分、患者对终末护理病历质控的满意度。（1）病历在不同管理下可存在缺陷的情况如下：病历书写缺陷、体温单书写缺陷、医嘱单书写缺陷、入院护理评估单书写缺陷、护理记录书写缺陷。（2）采取我院自制的终末护理病历质量评分量表评价，评价的项目包括了体温单、医嘱单、首次护理记录单及护理记录单，满分均为50分，得分越高说明质量越高。（3）采取我院自制的终末护理病历质控的满意度评价，满分为100分，80～100分评为非常满意，60～79分评为满意，59分及以下评为不满意，总满意度=（非常满意+满意）/总数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件对本次研究所取得的数据进行分析。计量资料采用（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，采用（%）表示，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组终末护理病历存在的缺陷情况统计

环节管理组与常规管理组相比病历书写缺陷、体温单书写缺陷、医嘱单书写缺陷、入院护理评估单书写缺陷、护理记录书写缺陷发生率均较低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组终末护理病历存在的缺陷情况统计[例（%）]

2.2 两组终末护理病历质量评分对比

环节管理组与常规管理组相比体温单、医嘱单、首次护理记录单及护理记录单质量评分均较高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组终末护理病历质量评分对比（分，±s）

表2 两组终末护理病历质量评分对比（分，±s）

组别 例数 体温单 医嘱单 首次护理记录单 护理记录单常规管理组 540 24.16±2.44 26.10±3.22 25.76±4.18 27.63±5.17环节管理组 540 35.74±3.68 36.48±4.17 35.60±5.13 34.98±4.85 t值 - 60.944 45.783 34.555 24.094 P值 - 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 两组患者对终末护理病历质量的满意度对比

环节管理组与常规管理组相比患者对终末护理病历质量的满意度均较高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者对终末护理病历质量的满意度对比[例（%）]

3 讨论

近年来，随着医疗技术的进步以及工作水平的完善，临床病历数据资料也越来越庞大，这就非常容易导致在日常病历管理工作当中出现终末病案缺失，记录不完整或者无法完善等情况及现象，且非常普遍，这种情况严重影响了医护人员对患者信息的获得，也降低了其诊疗工作效率及诊疗的专业性，在一定程度上也导致医疗纠纷发生率的发生[8]。既往临床工作中所实施的常规管理方法效果一般，且管理水平也参差不齐，部分经验不足的医护工作人员并不具有足够的专业工作意识以及风险意识，且相关法律意识也相对比较薄弱，这就增加了终末病历的错误管理率，质控质量也相对较差[9]。现我院为了进一步提高管理效果，在本次研究中，将环节管理应用在了终末护理病历质控当中，旨在提高管理方法及相应的管理质量[10]。其中环节管理本身作为一种新型的管理方法，即实施护理病历质量控制路径对既往管理工作期间出现的问题采取了有针对性的改进措施，同时增强制度学习以及业务培训技能及方法，提高管理人员的病历书写合格率[11-12]。

本次结果显示，环节管理组与常规管理组相比病历书写缺陷、体温单书写缺陷、医嘱单书写缺陷、入院护理评估单书写缺陷、护理记录书写缺陷发生率均较低，结果提示环节管理在终末护理病历质量中的应用不仅可保证病历信息的完整性及可靠性，同时还可快速准确的帮助提高护理终末病历质量，确保其中信息的价值，于以往报道基本一致[13]。另外，环节管理组与常规管理组相比体温单、医嘱单、首次护理记录单及护理记录单质量评分均较高，环节管理在终末护理病历质量中的应用可不断的完善各个管理上的环节，进一步纠正错误的发生，保证了相关人员整个管理工作的流畅性，也避免了实施不必要的工作，在根本上提高了终末护理质量。此外，在对比满意度时可见，环节管理组与常规管理组相比患者对终末护理病历质量的满意度均较高，提示环节管理在终末护理病历质量中的应用能够保证在出现问题的情况下，快速准确的发现其中存在的问题，找出其原因，从而提高医疗工作人员的专业性，增加了患者对医疗工作人员的信任感，以此保证环节管理更加容易被患者所接受认可。

综上所述，环节管理在终末护理病历质量中的应用可减少缺陷情况的出现，终末护理病历质量得以提升，患者对终末护理病历质量的满意度也较高。在今后的研究中可不断扩大样本量，同时需要对环节管理方法进一步完善，以更好的探讨环节管理的临床优势性。